しかし、「信頼関係が築けた状態」とは、具体的にどのような状態なのでしょうか。

例えば、

• たくさん話すようになる
• 笑顔が増える
• 自己開示してくれる

など、セラピストによって基準はさまざまです。

私が考える信頼関係とは、対象者が安心してリハビリに集中できる環境ができていることです。

そして、その結果として現れる一つの指標が、「沈黙を共有できる関係」だと考えています。

会話の多さと信頼関係は比例しない

リハビリでは、

「沈黙になると気まずい」
「何か話さなければいけない」

と感じ、会話を続けようとする場面をよく見かけます。

そのため、対象者に好かれようとして雑談を増やしたり、沈黙を埋めようと話し続けたりするセラピストも少なくありません。

もちろん、対象者との距離が縮まることは大切です。

しかし、「仲良くなること」と「セラピストとして信頼されること」は必ずしも同じではないと私は考えています。

本当に安心できる相手とは、無理に話し続けなくても自然に同じ時間を過ごせます。

リハビリにおける信頼関係も同じだと私は考えています。

ただし、対象者にとっての安心感とは、「この人なら身体を任せられる」というセラピストとしての信頼です。

信頼関係は3つの段階で深まる

私は、信頼関係は次の3段階で深まっていくと考えています。

第1段階　話しやすさと安心感

初めてリハビリを受ける方は、多くの不安を抱えています。

例えば、

• 良くなるのだろうか
• 今日は何をするのだろうか
• この人に任せて大丈夫だろうか

対象者によって反応はさまざまです。

• あまり話さず様子を見る方
• よく話して緊張を和らげる方
• 身体の状態を詳しく伝えて反応を見る方

表面的な行動は違っても、その背景には「安心したい」「自分のことを理解してほしい」という気持ちがあります。

また、価値観も人それぞれです。

• あまり動きたくない方
• 積極的にリハビリへ取り組みたい方
• 不安が強く、まず話を聞いてほしい方
• 「早く良くなりたい」と焦りを感じている方

そのため、私は初めから「〇〇しましょう」と介入を進めることはありません。

気持ちの準備ができていないまま介入を進めると、「自分の気持ちを理解してもらえていない」と感じ、安心してリハビリに取り組みにくくなることがあるからです。

私はまず、その方が今どのような気持ちでいるのかを理解し、何に不安を感じ、何なら安心して取り組めそうなのかを一緒に考えることを大切にしています。

私が大切にしていること

• 身体の不調や生活での困りごとを聞く
• 話しやすい雰囲気をつくる
• 身体の状態や症状の原因を説明する
• リハビリの内容と目的を伝える
• 今後の見通しを共有する
• 「どうなると本人が幸せか」というゴールを一緒に考える

対象者から雑談をされることはあります。

しかし私は、目的のない雑談を自分から始めることはほとんどありません。

まずは対象者の悩みに真剣に向き合い、「この人は自分のことを理解しようとしてくれている」と感じてもらうことを大切にしています。

第2段階　身体を理解してもらえているという実感

この段階になると、対象者は
「この人は自分のことを分かってくれている」と感じ始めます。

身体の変化を一緒に確認し、小さな改善も共有することで、信頼はさらに深まります。

この頃から、自然と静かな時間が増えてきます。

私から個人的な話題を持ち出すことはほとんどありません。

その理由は、

• 話を合わせなければ
• 返事をしなければ

と、対象者が気を遣ってしまうことがあるからです。

もちろん、対象者から話題が出たときや、その方が大切にしていることについては自然に会話をします。

例えば、

• 野球が好きな方なら野球の話
• 旅行が好きな方なら旅行の話

このような会話を通して、「自分の話をしても大丈夫」と感じてもらえたらと思っています。

私が大切にしていること

• 身体の変化を対象者と一緒に確認する
• 対象者が身体の感覚に意識を向けられる時間をつくる
• 話したいときは話せる、話さなくても落ち着いて過ごせる雰囲気をつくる

第3段階　沈黙を共有できる

この段階では、対象者は自然と自分の身体の変化や感覚に集中できるようになっています。

私は必要なときだけ、

「ここに力を入れてみてください」
「足の裏は全部ついていますか？」
「左右の違いはありますか？」

など、その時に必要な声掛けをします。

それ以外の時間は、対象者が自分の身体の変化を感じる大切な時間だと考えています。

リハビリ中に静かな時間が流れても、お互いに気まずさはありません。

対象者は自然と、

• 急かされない
• 無理に話さなくてもいい
• 何かあれば聞けばいい
• 身体を安心して任せられる

と感じられるようになります。

私は、この状態が信頼関係が築けている一つの指標だと考えています。

私が大切にしていること

• 必要なときだけ声をかける
• 対象者が身体の感覚に集中できる時間を大切にする
• 沈黙を埋めず、自然に共有できる環境をつくる

沈黙が目的ではない

ここで、一つ誤解してほしくないことがあります。

私が目指しているのは、対象者と「沈黙すること」ではありません。

本当に大切なのは、対象者が安心してリハビリに取り組める環境をつくることです。

その環境があるからこそ、対象者は周囲を気にしすぎることなく、自分の身体の感覚へ意識を向けられるようになります。

その結果として、会話がなくても気まずさを感じない時間が生まれ、自然と沈黙を共有できるようになります。

つまり、大切なのは次の流れです。

1. 安心感
2. 身体の感覚に集中できる
3. 自然と沈黙を共有できる

沈黙はゴールではなく、安心してリハビリに集中できている結果なのだと私は考えています。

私が考える「居心地の良さ」とは

この記事でいう「居心地の良さ」とは、

• 気を遣わなくていい
• 無理に話さなくてもいい
• 身体を安心して任せられる
• 自分の身体の感覚に集中できる

このような状態を指しています。

居心地が良いからといって、友達のような関係になることではありません。

対象者が落ち着いてリハビリに取り組める環境をつくることが、セラピストとしての信頼につながると考えています。

居心地の良さがリハビリの質を高める

落ち着いてリハビリに取り組める環境では、

• 身体に余計な力が入りにくい
• 身体の変化を感じやすい
• 自分の感覚に集中しやすい

という状態が生まれます。

つまり、居心地の良い環境そのものが、リハビリの効果を引き出す土台になると私は考えています。

これは手技や知識だけではなく、セラピストが身につけるべき大切な技術の一つではないでしょうか。

そして、このような関わり方は特別なコミュニケーション術ではなく、評価・観察・触れ方・声掛けといった基本の積み重ねから身についていくものだと私は考えています。

若手セラピストが何から学べばよいのかについては、別の記事で私が最初に教えたい4つの基本としてまとめています。

何から勉強するか悩む若手セラピストへ｜私が最初に教える4つの基本 若手セラピストからよく聞くのが、 「何から勉強すればいいのかわからない」「知識がまとまらない」「自分のアプローチに自信が持てない...

まとめ

私が考える信頼関係とは、「仲良くなること」ではありません。

目指したいのは、

• 不安が少ないこと
• 身体を安心して任せられること
• 自分の身体の感覚に集中できること
• 気を遣わずに過ごせること

その積み重ねの先に、言葉がなくても自然に同じ時間を過ごせる関係があります。

私は、その状態を「沈黙を共有できる関係」と表現しています。

それは、対象者が安心してリハビリに集中できる環境が整っていることを示す、一つの指標だと考えています。

「どうすれば自然に動作を引き出せるか」

を考えることが重要になります。

たとえば、

• 手すりを見ると「つかまって歩けそう」と感じる
• 椅子の前に靴があれば「座って履こう」と思える

このように、環境が人に行動のきっかけを与えることがあります。

心理学者J.J.ギブソンが提唱したアフォーダンス理論は、この
「環境が行動を誘発する仕組み」
を説明する理論です。

この記事では、

• アフォーダンス理論の基本
• リハビリで役立つ理由
• 臨床での具体的な活用方法
• 環境設定の実践ポイント

について、具体例を交えて解説します。

アフォーダンス理論とは

提唱者：アメリカの心理学者
J.J.ギブソン（James J. Gibson, 1979年）

定義
アフォーダンス理論とは、

人は環境を「物の形」ではなく
「自分に何ができるか（行為の可能性）」として知覚する

という考え方です。

身近な例

私たちは普段、

• 椅子 → 「座れるもの」
• ドアノブ → 「回して開けられるもの」
• ペン → 「書けるもの」

のように、物を機能として理解しています。

つまり、人は環境の中にある
「利用可能性（affordance）」を自然に感じ取り、行動しています。

なぜリハビリで役立つのか？

アフォーダンス理論は、リハビリにおける多くの課題を解決するヒントになります。

指示するより「環境で誘導」できる

リハビリでは、

• 「手を伸ばしてください」
• 「足を上げてください」

といった口頭指示が多く使われます。

しかし、

• 認知機能の低下
• 注意障害
• 意欲の低下

がある場合、指示そのものが負担になることがあります。

アフォーダンスの視点を取り入れると、
環境そのものが行動を引き出すようになります。

結果として、

• 指示が減る
• 混乱が減る
• 行動が自然に生まれる

という変化が期待できます。

本人の「自発性」を引き出せる

リハビリの大きな課題の一つは、「やらされている感覚」をなくすことです。

アフォーダンスを活用すると、

• 行動のきっかけが自然に生まれる
• 本人が「やってみよう」と感じやすくなる

ため、主体的な行動につながりやすくなります。

これは、

• 意欲の向上
• 継続的な取り組み
• 信頼関係の構築

にも大きく影響します。

アフォーダンス活用の基本

臨床で活用する際には、次の3つの視点が重要になります。

①環境を調整する

まずは、行動を誘発する環境設定を行います。

例えば：

• 適切な高さの机
• 手に取りやすい位置の道具
• 視覚的に分かりやすい配置

道具は、

• 本人にとって意味があるもの
• 興味・関心があるもの

を選ぶことが大切です。

②自然な行為を引き出す

重要なのは、説明しなくても動ける環境を作ることです。

例えば：

• 手を伸ばしたくなる位置
• 足を出したくなる高さ
• 視線が向く配置

などを工夫します。

③本人の能力に合わせる

アフォーダンスは、難しすぎても簡単すぎても機能しません。

例えば：

• 届きやすい高さ
• 掴みやすい形
• 見慣れた道具

など、本人の能力に合わせた調整が必要です。

リハビリでの具体例

ここでは、代表的な臨床場面ごとに紹介します。

高齢者リハビリ

高齢者では、

• 歩行能力の維持
• 転倒予防

が重要になります。

環境設定の例

• 廊下に手すりを設置
  →「つかまって歩ける」と感じる
• 段差に色テープを貼る
  →「足を上げよう」と意識できる
• 椅子の高さを調整
  →「立ってみよう」と感じやすくなる

言葉で「気をつけてください」と伝えるよりも、環境が動作を促します。

片麻痺のリハビリ

脳卒中後の片麻痺では、麻痺側を使うきっかけ作りが重要になります。

活用例

• 麻痺側にコップを置く
  → 手を伸ばすきっかけになる
• 洗濯ばさみを渡す
  → つまむ動作が誘発される
• 小さな踏み台を設置
  → 足を上げる動きが出やすくなる

ポイントは、日常動作の流れの中で使わせることです。

認知症リハビリ

認知症の方には、言葉より環境が重要になることがあります。

活用例

• アルバムを机に置く
  → 「見てみたい」という行動が生まれる
• 昔使っていた道具を置く
  → 「触ってみたい」と感じる
• 新聞やペットボトルを置く
  → 握る・広げる動作が出やすい

「やらされる」ではなく、「やりたくなる」ことが重要です。

在宅リハビリ・生活環境

在宅では、生活そのものがリハビリになります。

活用例

• 玄関に椅子を置く
  → 座って靴を履く習慣が生まれる
• 見える場所に水を置く
  → 水分摂取のきっかけになる
• テレビと椅子を配置
  → 離床時間が増える

小さな工夫が、大きな生活変化につながります。

セラピストの思考プロセス

アフォーダンスは、ただ道具を置けばよいわけではありません。

次の流れで考えることが大切です。

①どんな行動を引き出したいか
（例：立ち上がり）

②そのために必要な環境は何か
（例：適切な椅子の高さ）

③どこに配置すれば自然に行動が生まれるか
（例：テレビの前）

このように、「動作 → 環境」の順で考えることが重要です。

よくある失敗

ここは実はとても重要です。

難しすぎる設定

例：

• 高すぎる棚
• 重すぎる物

→ 失敗体験につながる

簡単すぎる設定

例：

• 支えが多すぎる
• 動かなくても達成できる環境

→ 能力向上につながらない

意味のない配置

例：

• 本人に関係のない道具

→ 行動が生まれない

環境調整はICFでも重要

アフォーダンスの考え方は、
「本人の能力」だけでなく、
「環境との相互作用」を重視する視点でもあります。

これはICFにおける

• 環境因子
• 活動
• 参加

の考え方とも深く関係しています。

ICFについては、こちらの記事でも詳しく紹介しています。

短時間で全体像を把握！臨床で迷わないICF（国際機能分類）の活用方法リハビリでICFを活用することはプラス面を有効利用して、負担の少ないリハビリが提供できるように思います。但し実際には学生のとき以来活用していない方がほんどではないでしょうか？今回は臨床でのICFの活用方法について考えてみたいと思います。...

まとめ

アフォーダンス理論をリハビリに活用することで、次のような効果が期待できます。

• 指示ではなく環境で動作を引き出せる
• 本人の自発性が高まる
• 習慣化につながる
• 幅広い場面で応用できる

リハビリは、

人を変えることではなく、
環境を整えることで行動を引き出すこと

とも言えます。

環境の小さな工夫が、大きな自立支援や生活の質の向上につながります。

ぜひ日々の臨床や生活支援の中で、アフォーダンスの考え方を取り入れてみてください。

「運動が大切だと分かっていても継続できない」

このような利用者への関わり方に悩むことはありませんか？

セラピストは、身体機能やADL動作の改善など、専門的なニーズ（必要性）に焦点を当てがちです。

しかし、利用者が意欲を持ち、運動に前向きに取り組むためには、
“ウォンツ（願望）”＝その人が本当に望むことに目を向けることが重要です。

この記事では、セラピストが利用者と関わる上で知っておきたい

• ニーズとウォンツの違い
• ウォンツを重視する理由
• ICFとの関係
• ウォンツを引き出す具体的な関わり方

について、臨床場面を想定した実例を交えて解説します。

ニーズとウォンツの違いとは？

まずは、ニーズとウォンツの違いを整理しておきます。

ニーズ（必要性）

生命や生活の維持に関わる”本質的な欲求”です。本人が意識していなくても、本来は必要なものになります。

例）

• 歩行や生活動作を改善したい
• 腰痛や膝痛をどうにかしたい
• 寝たきりや転倒を防ぎたい
• 術後にリハビリをしたい

つまり、

「できなければ生活に支障が出ること」
がニーズです。

ウォンツ（欲求・希望）

個人の価値観や生活背景から生まれる具体的な願望です。
多くの場合、本人が自覚しています。

例）

• 孫の結婚式に参加したい
• 自分で買い物に行きたい
• 畑仕事を再開したい
• 趣味の書道をやりたい

つまり、「できたらうれしいこと」がウォンツです。

ニーズとウォンツの整理

整理すると、

ニーズ：できなければ困ること
ウォンツ：できたらうれしいこと

となります。

リハビリでは、この2つを切り離して考えるのではなく、結びつけて考えることが重要になります。

なぜウォンツを重視するのか？

リハビリはニーズに応えるだけでは、「生活の維持」で止まりやすくなります。

しかし、ウォンツに寄り添うことで、

• 行動が継続しやすくなる
• 成功体験が増える
• 生活の質（QOL）が向上する

といった変化が期待できます。

①「自分ごと」になるため行動が続く

例えば、

✖「歩けるようにならなければ」

という目標よりも、

◎「友達と旅行に行きたいから歩けるようになりたい」

の方が、意味が明確になります。

ウォンツは、外から与えられた目標ではなく、内側から生まれる目標です。

そのため、行動の継続につながりやすくなります。

②成功体験につながりやすい

例えば、

• トイレまで歩けた
• 棚に手が届いた
• 玄関の段差を越えられた

といった小さな変化でも、「できた」という実感が得られます。

この成功体験が、次の行動への自信につながります。

③喜びの感情が伴うと記憶に残る

機能回復だけでなく、

• うれしい
• 安心した
• 楽しかった

といった感情が伴う体験は、記憶に残りやすくなります。

結果として、

• 自己肯定感の向上
• 主体的な行動

につながります。

ウォンツだけに偏るのは危険

ウォンツを重視することは重要ですが、ウォンツだけに偏るのも注意が必要です。

例えば、

「マッサージをしてほしい」

という希望に対して、その場の満足だけを優先すると、
本質的な問題の改善につながらないことがあります。

理想は「ウォンツからニーズへ」

リハビリでは、ウォンツをきっかけにニーズへ導くことが理想です。

例えば、

• ウォンツ：お墓参りに行きたい
• ニーズ：安全に歩ける能力が必要

このように、ウォンツがニーズに意味を与えるという関係を意識することが大切です。

介入の具体例

症例：膝が痛くて歩くのがつらい高齢女性

よくある状況

• 変形性膝関節症と診断
• 杖歩行は可能だが痛みあり
• 本人の訴え
  「歩けないと困る」

この段階では、まだウォンツが明確になっていません。

ウォンツを引き出す関わり

th：
「今日はどうされましたか？」

Pt：
「膝が痛くて歩くのがつらいです」

th：
「それはつらいですね。どんなときに一番痛みが出ますか？」

Pt：
「体重をかけると膝の内側が痛みます」

th：
「どのくらい歩けたらうれしい、という目標はありますか？」

Pt：
「来月、お墓参りに行きたいんです」

ここで、ウォンツが明確になります。

目標設定の工夫

最終目標：お墓まで安全に歩ける

短期目標：

• 居間からトイレまで歩く
• 玄関の段差を昇降する
• 屋外歩行距離を伸ばす

このように、ウォンツを具体的な行動に変換することが重要です。

リハビリの意味づけ

例えば筋力トレーニングも、

「筋トレをしましょう」
ではなく、
「お墓まで歩く準備として必要な運動です」

と説明することで、行動の意味が明確になります。

ICFでニーズとウォンツを結びつける

ニーズとウォンツを整理する際には、
ICF（国際生活機能分類）を活用すると理解しやすくなります。

ニーズとウォンツの位置づけ

ニーズ：

• 心身機能
• 身体構造
• 活動

ウォンツ：

• 参加

特に「参加」は、ウォンツと深く関係しています。

参加の具体例

• 家族や地域との交流
• 旅行や趣味
• 仕事やボランティア
• 地域行事への参加

これらは、その人らしい生活を表す重要な要素です。

参加を設定する際の注意点

参加がウォンツになるためには、本人の価値観と結びついていることが重要です。

セラピストの価値観だけで目標を決めても、本人の意欲にはつながりません。

ウォンツを引き出す関わり方

ウォンツは自然に出てくるとは限りません。

そのため、意図的な関わりが必要になります。

①生活場面をイメージできる質問をする

例：

• 「家の中で困っていることはありますか？」
• 「以前はどんなことをして過ごしていましたか？」

具体的な生活を想像できる質問が有効です。

②過去の経験をたどる

• 好きだったこと
• 楽しかったこと
• 大切にしていた役割

これらはウォンツのヒントになります。

③非言語的な反応を見る

• 表情
• 姿勢
• 声の変化

こうした反応から、関心のあるテーマが見えてくることがあります。

④選択肢を提示する

例：

「散歩と買い物、どちらができるようになりたいですか？」

選択できる形にすることで、主体性が引き出されます。

⑤他職種・家族から情報を得る

本人がうまく言語化できない場合でも、

• 家族
• 看護師
• 介護職

から生活のヒントが得られることがあります。

⑥ウォンツは変化するものと考える

ウォンツは、

• 状態
• 環境
• 気持ち

によって変化します。

そのため、定期的に見直しながら関わることが重要です。

「その人にとって意味のある作業」を見つけることは、リハビリの継続や主体性にも大きく関わります。

本人の価値観や“やりたいこと”を引き出す評価については、こちらの記事でも詳しく紹介しています。

主体性を引き出すリハビリの進め方｜COPMを活用したコミュニケーションの実践 「伝えたことをやってもらえない」「やる気を感じない」 リハビリを行う中で、このように感じたことはないでしょうか。 ...

まとめ

今回は、ウォンツをきっかけにニーズへ導く関わり方について整理しました。

本記事のポイント

• ニーズ：できなければ困ること
• ウォンツ：できたらうれしいこと
• ウォンツは行動の意味を生む
• ウォンツをニーズに結びつけることが重要
• ICFの「参加」は整理に役立つ

リハビリでは、ニーズの評価は非常に重要です。

しかし、それだけでは利用者の行動変容につながらないこともあります。

むしろ、

• 旅行に行きたい
• 畑仕事がしたい
• 買い物に行きたい

といったウォンツに寄り添うことで、行動に意味が生まれ、継続的な取り組みにつながります。

セラピストに求められるのは、
ニーズを満たす専門職であるだけでなく、
その人の人生の質を支えるパートナーであることなのではないでしょうか。

歩行の獲得は突然起こるものではなく、

• 頸部の安定
• 体幹の安定
• 下肢の支持

といった機能が、一定の順序を踏んで発達することで成立します。

また、成人片麻痺の回復過程でも、

• 寝返り
• 座位
• 立位

といった段階を経て機能が回復していくことが多く、正常発達の理解は臨床において大きな意味を持ちます。

この記事では、生後約1年で歩行を獲得するまでの正常発達について整理してみます。

運動発達の基本原則

運動発達には、いくつかの重要な原則があります。
これらを理解することで、各動作の意味が見えやすくなります。

① 連続性（Continuity）

運動発達は、突然起こるものではなく、前の動作が次の動作につながる形で発達していきます。

例：

寝返り
↓
座位
↓
四つ這い
↓
立位
↓
歩行

この流れの中で、どこかの段階が不十分であると、その後の発達にも影響が出やすくなります。

② 方向性（Direction）

運動発達には、一定の方向があります。

● 姿勢コントロール
頸部 → 体幹 → 下肢

● 運動の広がり
中枢 → 末梢

例えば、
首が安定することで体幹が安定し、体幹が安定することで下肢が安定していきます。

③ 順序性（Sequence）

運動発達は、決まった順序で進んでいきます。

● 粗大運動 → 微細運動

例えば、

座位が安定する
→ 両手が自由に使える
→ 指先で物をつまめる

という流れになります。

歩行獲得までの発達の流れ（月齢の目安）

ここでは、生後から歩行獲得までの代表的な発達の流れをまとめます。
※個人差はありますが、大きな流れを理解することが重要です。

0～3ヵ月：頸部コントロールの発達

0～1ヵ月
・把握反射

2ヵ月
・追視（物を目で追う）

3ヵ月
・定頸
・180°追視
・発声

この時期の意味

この時期は、頸部の安定を獲得する時期です。

頸部の安定は、

• 姿勢コントロール
• 視覚の安定
• 上肢の操作

などの土台となります。

4～6ヵ月：体幹機能の発達

4ヵ月
・両手を合わせて遊ぶ
・肘立て腹臥位
・飛行機ポーズ

5ヵ月
・物を握る
・自分の足をつかむ
・寝返り（背臥位→側臥位）

6ヵ月
・寝返り（背臥位→腹臥位）
・手で支えて腹臥位

この時期の意味

寝返りは、初めての大きな重心移動を伴う動作です。

この動作によって、

• 体幹回旋
• 骨盤の動き
• 重心移動

が発達していきます。

7～9ヵ月：座位と移動の獲得

7ヵ月
・一人で座る
・喃語

8ヵ月
・ハイハイ

9ヵ月
・つかまり立ち

この時期の意味

座位は、歩行に向けた身体づくりの重要な段階です。

この時期には、

• 坐骨での支持
• 体幹の安定
• 重心移動

が大きく発達します。

また、ハイハイは、

• 上下肢の協調
• 体幹の安定

を促す重要な運動です。

10～13ヵ月：立位から歩行へ

10ヵ月
・伝い歩き

11ヵ月
・指先で物をつまむ

12ヵ月
・一人で立つ
・一語文

13ヵ月
・一人歩く

この時期の意味

歩行は、それまでに獲得した機能の積み重ねによって成立する動作です。

特に、

• 片脚支持
• 重心移動
• バランス能力

が重要になります。

リハビリ介入のポイント

ここでは、臨床で特に重要となる発達段階について整理します。

NICU（未成熟児）のケア

未成熟児は、体幹で姿勢を保持することが難しく、

• 手
• 足部（外果）

などの遠位部で固定しやすくなります。

この状態が続くと、

• 体幹での姿勢コントロールが発達しにくくなる
• 不快感により情緒不安定になる

といった問題につながる可能性があります。

介入のポイント

• タオルにくるんで屈曲姿勢を促す
• 軽い接触刺激を与える
• 体重移動を経験させる

これにより、

• 安定感の向上
• 下肢運動の促進
• 吸啜の促通

につながります。

定頸の獲得（3ヵ月）

定頸は、姿勢発達の最初の大きな節目です。

観察ポイント

□ 正中位指向（ミッドラインオリエンテーション）
　 → 背臥位で頭部が正中位にあり、両手足が身体の中心に集まる

□ 腹臥位で頭部を持ち上げられる

□ 縦抱きで頭部が安定する

□ 引き起こし時に頭部が遅れない

寝返りの獲得（5～6ヵ月）

寝返りは、体幹回旋の発達における重要な段階です。

観察ポイント

□ 正中線を越えたリーチができる

□ 骨盤後傾して両下肢を屈曲できる

□ 重心が側方へ移動する

これらが不十分な場合、体幹の回旋運動が十分に発達しない可能性があります。

一人座位の獲得（7ヵ月）

座位は、歩行につながる姿勢コントロールを発達させる重要な段階です。

9～10ヵ月頃には、座位で動き回ることで、

• 身体構造
• 姿勢制御

が大きく発達していくと言われています。

観察ポイント

□ 頸部・体幹が安定している

□ 坐骨結節で体重支持できる

□ 倒れそうになった際に腕を伸ばして支える
（パラシュート反射）

※上肢の緊張が高い場合、この反応が出にくくなります。

成人片麻痺リハビリへの応用

正常発達の理解は、成人片麻痺のリハビリにも応用できます。

例えば、

• 体幹が不安定
  → 座位が不安定
  → 立位が不安定

という流れは、乳児の発達過程と非常によく似ています。

そのため、「この方はどの発達段階が不足しているのか」という視点を持つことで、過度に難しい課題設定を避けることができます。

また、発達過程で獲得する

• 姿勢コントロール
• 重心移動
• 左右への荷重

は、成人片麻痺の歩行にも大きく関係します。

実際の歩行分析では、

「どの時期で不安定になるのか」
「どの筋活動が不足しているのか」

をみることが重要です。

歩行周期と筋活動については、こちらの記事でも詳しく紹介しています。

歩行周期（ランチョ・ロス・アミーゴ方式）と筋活動！歩行分析３つのポイント 「歩けるようになりたい」「もっと上手に歩けるようになりたい」 このような希望を持つ方に関わる機会は多いのではないでしょうか。 ...

まとめ

生後約1年で歩行を獲得するまでには、

• 頸部
• 体幹
• 下肢

といった順序で姿勢コントロールが発達していきます。

小児リハビリでは、

• 正中位指向
• 重心移動
• 姿勢コントロール

といったポイントを押さえながら、どの段階まで発達しているのかを見極めることが重要になります。

また、正常発達の理解は、成人片麻痺のリハビリにおいても有効な視点となります。

日々の臨床の中で、「今、この方はどの発達段階にいるのか」という視点を持つことが、より効果的なリハビリにつながると考えます。

脳卒中発症後であっても、運転免許センターで適性検査を受け、問題がなければ自動車運転を再開することは可能です。

しかし、自己判断で運転を再開することは非常に危険です。
必ず決められた手順を踏む必要があります。

今回は、脳卒中後の自動車運転再開までの流れについて、制度と実際の流れをわかりやすくまとめます。

監修：西本 武史（医師・医学博士）
介護医療院グリーン三条施設長。広島大学医学部卒業後、脳神経外科医（脳神経外科専門医・脳卒中認定医）として急性期病院20年、回復期病院６年勤務。国立がんセンター研究所で2年半研究に従事。

運転再開時の適正検査について

平成26年の道路交通法改正により、
「一定の病気等に該当する運転者対策を推進するための規定」が整備されました。

これにより、一定の病気に該当する方は、免許取得や更新時に健康状態を申告することが義務化されています。

脳卒中発症後、免許更新前に運転を再開したい場合は、運転前に運転免許センターへ相談し、適性検査を受ける必要があります。

一定の病気とは

以下の病気は、安全運転に影響する可能性があるため申告が必要です。

• 脳卒中（脳梗塞・脳出血など）
• てんかん
• 再発性の失神
• 無自覚性の低血糖症
• 躁うつ病
• 重度の眠気の症状を呈する睡眠障害
• 認知症
• その他、安全な運転に支障があるもの

脳卒中後は、運動機能だけでなく認知機能の影響も評価されることが重要です。

自動車運転再開までの流れ

自動車運転の可否は、
主治医の診断書と運転免許センターの適性検査によって、最終的に判断されます。

以下が基本的な流れです。

①主治医に診断書の作成を依頼する

まずは主治医に相談し、

• 麻痺の程度
• 高次脳機能障害の有無
• 視野障害の有無
• 注意力・判断力

などが、運転に支障をきたさないかを確認してもらいます。

運転再開が可能と判断された場合は、運転免許センター提出用の診断書を作成してもらいます。

診断書の用紙は、

• 運転免許センター
• 警察署

で受け取ることができます。

②運転免許センターの適正検査を予約する

診断書が完成したら、運転免許センターへ連絡し、臨時適性検査の予約を行います。

地域によっては、予約から検査まで数週間かかることもあります。

③運転免許センターの適正検査を受ける

当日は、

• 医師の診断書
• 本人確認書類

を持参して検査を受けます。

その結果をもとに、運転再開の可否が判断されます。

結果は、約1か月程度で自宅へ郵送されることが一般的です。

適性検査の主な内容

検査内容は個人の状態によって異なりますが、主に以下のようなものがあります。

身体機能の確認

• 視力検査
• 視野検査
• 聴力検査
• 手足の動きの確認

特に、視野障害（半側空間無視や同名半盲）がある場合は注意が必要です。

認知機能の確認

脳卒中後は、以下の能力が重要になります。

• 注意力
• 判断力
• 記憶力
• 反応速度

これらは、ドライブシミュレーターなどを用いて評価されることがあります。

車両操作の確認

• ペダル操作
• ハンドル操作
• 二輪車の操作（該当者）

などが確認されます。

医療機関で行われる運転評価

近年では、医療機関でも運転再開に向けた評価を行うことがあります。

代表的な評価には、

• 注意機能検査
• 遂行機能検査
• 反応時間測定
• 模擬運転評価

などがあります。

また、必要に応じて、自動車教習所での実車評価を勧められることもあります。

これは、実際の道路環境に近い形で運転能力を確認できるため、非常に有効です。

適性検査で運転不可の場合

適性検査の結果、運転不可（免許取消）となる場合もあります。

しかし、3年以内に機能が回復した場合には、

• 学科試験
• 技能試験

が免除される制度があります。

つまり、回復後に再取得しやすい仕組みが整っています。

あきらめず、リハビリを継続することが重要です。

運転再開にあたり注意すべきポイント

”自己判断での運転は絶対に避ける”

「少し良くなったから大丈夫」という自己判断は非常に危険です。

事故が起きた場合、

• 本人
• 同乗者
• 周囲の人

すべてに重大な影響を及ぼす可能性があります。

家族の理解も重要

運転再開は本人だけでなく、家族の理解と協力も重要です。

家族は、

• 運転中の様子
• 反応の遅れ
• 注意の抜け

などに気づく重要な存在です。

家族がチェックすべき運転行動

高知大学の上村医師によって作成されたチェックリストです。１０項目のうち１つでも当てはまると要注意とされています。

• 行き先・目的地を運転中に忘れる
• 中央線・センターラインの不注意がある
• 車庫・枠入れの失敗
• 道路標識・信号機の理解の低下
• 速度制限の認識・速度の維持能力の低下
• 交通環境への注意力維持の低下
• 運転操作（アクセル・ブレーキ・ギア操作など）能力の低下
• 自動車メンテナンス（ガソリン・オイルなど）把握・管理能力の低下
• 他の交通者（歩行者・自転車など）への注意維持の低下
• 車間距離の維持能力の低下

医療従事者の役割

医療従事者は、

• 身体機能の評価
• 認知機能の評価
• 日常生活能力の評価

を通じて、運転再開の安全性を見極める役割があります。

単に「運転できるかどうか」ではなく、安全に運転できるかを考えることが重要です。

療法士が知っておきたい｜脳卒中後の自動車運転再開判断・評価のポイント 脳梗塞や脳出血（以下：脳卒中）後の患者様から、「運転は再開できますか？」と相談を受けることは少なくありません。 自動車運転は生活...

まとめ

脳卒中後の自動車運転の再開は、

• 主治医の診察
• 診断書の作成
• 運転免許センターの適性検査

を経て、慎重に判断されます。

自己判断で運転を再開することは避け、必ず決められた手順を踏むようにしましょう。

また医療従事者も、

• 後遺症の評価
• 安全性の判断
• 運転再開までの流れの理解

を行い、患者さんが安全に社会復帰できるよう支援することが重要です。

身体機能と認知機能のどちらにも問題がある場合、どちらからアプローチすべきか迷ったことはないでしょうか？

優先順位を誤ると、

• 思うようにリハビリが進まない
• 意欲が低下する
• リハビリ拒否につながる

といった問題が起こることがあります。

特に、「身体機能を改善すれば生活が良くなる」

と考えて身体面ばかりに注目してしまうと、生活に反映されないリハビリになってしまうことも少なくありません。

この記事では、リハビリの優先順位をどのように考えるかについて、私自身の考え方をお伝えしたいと思います。

リハビリの優先順位の考え方

リハビリの目的を考える際には、

「どうすれば対象者が主体的な生活を送れるようになるか？」

という視点を持つことが大切です。

主体的な生活につながる流れを段階的に整理すると、優先順位が見えやすくなります。

私が考える3つの優先順位

私がリハビリを進める際に意識している優先順位は、次の3段階です。

1. 信頼関係の構築
2. 意欲の向上
3. 身体機能の向上

実際の臨床では、これらは同時に進むことが多いですが、どこを主軸にするかを明確にしておくことが重要です。

まずは信頼関係を築き、
その上で意欲を引き出し、
身体機能の改善へとつなげていきます。

ADLの改善を急ぐあまり、身体機能ばかりに目を向けてしまうと、生活の中で使われない機能になってしまうことがあります。

また、

• 信頼関係が不十分
• 本人の意欲に合わないリハビリ

こうした状況では、リハビリ拒否につながる可能性も高くなります。

①信頼関係の構築について

信頼関係とは何か

信頼関係とは、安心して自分の思いを伝えられる関係であり、どんなことでも相談できる心理的な安全性が保たれている状態です。

同じ内容のリハビリでも、

• 信頼している相手からの提案
• 信頼が不十分な相手からの提案

では、受け止め方が大きく変わります。

そのため、信頼関係はすべてのリハビリの土台になると考えています。

信頼関係構築に必要な関わり

信頼関係を築くためには、以下のような関わりが重要です。

• 身体に触れる際の丁寧な声掛け
• 本人の話を最後まで聞く姿勢
• 目標について一緒に考える
• 本人が納得した上でリハビリを進める
• リハビリの意図や効果を分かりやすく説明する

ここで大切なのは、世間話をすることではなく、信頼できる専門職として関わることです。

信頼関係の観察ポイント

信頼関係は、次のような変化から感じ取ることができます。

• 表情が柔らかくなる
• 自発的な発話が増える
• リハビリへの参加が積極的になる
• 不安や悩みを話してくれる

こうした小さな変化を見逃さないことが大切です。

②意欲について

意欲低下の背景を考える

意欲が低下している場合、「頑張りましょう」と声をかけるだけでは十分ではありません。

意欲低下の原因がどこにあるのかを整理する必要があります。

主な原因は、

1. 身体機能
2. 認知機能
3. 精神機能

の3つに分けて考えると整理しやすくなります。

身体機能による意欲低下

筋力低下や体力低下があると、

• 身体が重く感じる
• 動作が遅くなる
• 疲れやすくなる

その結果、活動への消極性が生じやすくなります。

認知機能による意欲低下

認知機能の問題は、意欲に大きく影響します。

例えば、

● 意識障害
見当識が低下している状態では、目的を持った活動が難しくなります。

● 前頭葉機能低下
発動性の低下が起こり、自ら動こうとする力が弱くなることがあります。

また、脳の疲労により、頭が疲れやすい（神経疲労）という状態になることもあります。

精神機能による意欲低下

精神的な要因も重要です。

例えば、

● 障害受容が不十分
現状を受け入れる過程では、活動に前向きになれないことがあります。

● 希望が持てない
リハビリの意味や効果が見えない場合、意欲は低下しやすくなります。

このような場合は、信頼関係の再構築が必要になることもあります。

意欲の観察ポイント

意欲は、日常生活の過ごし方から読み取ることができます。

例えば、

• 自分で身の回りのことを行っている
• 自ら起きて過ごしている
• 必要なときに援助を求められる
• 楽しみにしている活動がある

リハビリ中だけでなく、日中の生活全体を観察することが大切です。

③身体機能向上について

信頼関係が築かれ、意欲が高まってくると、身体機能訓練は生活に反映されやすくなります。

同じ運動であっても、

• 意味を理解している
• 目標が明確である

このような状態では、取り組み方が大きく変わります。

【症例イメージ】優先順位の見直しで変化した例

症例：70代男性、脳卒中後

当初は歩行能力の改善を目的に、筋力訓練を中心としたリハビリを実施していました。

しかし、

• 表情が乏しい
• 発話が少ない
• リハビリを拒否する場面が増える

といった変化が見られました。

そこで、

• 本人の不安を丁寧に聞く
• 生活の中で大切にしていることを確認する

といった関わりを行ったところ、「家に帰って庭に出たい」という目標が明確になりました。

この目標に合わせて訓練内容を調整した結果、リハビリへの参加意欲が向上し、歩行距離も徐々に伸びていきました。

優先順位に迷ったときの確認ポイント

迷ったときは、次の3つを確認してみてください。

• 本人は安心して関われているか
• リハビリの意味を理解しているか
• 本人自身の目標があるか

もし不足している部分があれば、身体機能より先に整えるべき要素があるかもしれません。

また、本人が大切にしている生活目標を共有することは、リハビリへの主体性や意欲向上にもつながります。

対象者主体の関わり方（COPM）については、こちらの記事で詳しく解説しています。

主体性を引き出すリハビリの進め方｜COPMを活用したコミュニケーションの実践 「伝えたことをやってもらえない」「やる気を感じない」 リハビリを行う中で、このように感じたことはないでしょうか。 ...

まとめ

私が考えるリハビリは、対象者自身が主体的な生活を送れるようになることを支援するものです。

そのためには、身体機能だけでなく、

• 認知機能
• 精神機能
• 信頼関係

といった要素を総合的に評価することが重要です。

リハビリの優先順位に迷ったときは、

「何を鍛えるか」ではなく、
「どうすれば主体的な生活につながるか」

という視点で考えてみてください。

それが、生活につながるリハビリへの第一歩になると思います。

「短期目標が達成できない」

このように悩むことはないでしょうか。

短期目標を設定しても、それが長期目標につながっていない場合、努力しているにも関わらず成果が見えにくくなります。

リハビリを効率的に進めるためには、短期目標と長期目標をつなぐ「段階付け」が必要になります。

段階付けを設定しない場合、その場しのぎの対応になりやすく、長期的な目標に向かいにくくなります。

今回は、私が臨床で考えている段階付けの基本的な考え方についてお伝えしたいと思います。

段階付けとは

リハビリにおける段階付けとは、状態や回復に応じて運動や動作の難易度を調整していくことを指します。

言い換えると、「今できること」から「目標となる動作」までの道筋を作ることともいえます。

目標を効率的に達成するためには、

• 身体機能の回復過程
• 動作の難易度
• 生活の流れ

これらを理解し、順序立てて整理することが重要です。

段階付けが適切であれば、ゆるやかな階段を登るようにリハビリを進めることができます。

なぜ段階付けが必要なのか

段階付けが不十分な場合、

• 難しすぎる課題になる
• 成功体験が得られない
• 意欲が低下する

といった問題が起こりやすくなります。

また、

• 痛み
• スパズム
• 二次的障害

を引き起こす可能性もあります。

反対に、適切な段階付けができていると、

• 安全に運動ができる
• 成功体験が得られる
• 継続しやすくなる

という利点があります。

段階付けは、安全性と効率を両立させるための重要な要素です。

不適切な段階付けの例

①生活の順序を考慮していない

例えば、

• 家の活動が不十分な状態で屋外歩行練習
• 家の活動が不十分な状態で職場復帰訓練

このような場合、生活の基盤が整っていないため、長期目標につながりにくくなります。

②身体機能と動作の難易度が合っていない

例えば、

• 立位が不安定な状態で歩行練習
• 座位が安定しない状態で立ち上がり練習

このような状態で運動を続けると、

• 痛み
• スパズム
• 恐怖心

を生じる可能性があります。

また、成功体験が得られないことで、意欲低下やリハビリ拒否につながる恐れもあります。

段階付けを考える際の基礎知識

段階付けを考える際には、運動発達の原則を理解しておくと整理しやすくなります。

運動発達の原則

● 姿勢コントロール
頭部 → 体幹 → 足部

● 手足の運動
中枢 → 末梢
（粗大運動 → 微細運動）

● 発達の順序
定頸 → 寝返り → 座位 → 這う → つかまり立ち → 歩行

● 手の発達
尺側 → 橈側
掌側 → 背側

これらは、回復の順序を予測するヒントになります。

身体機能面での段階付け

大まかな段階付け

• 得意な運動 → 苦手な運動
• 姿勢 → 運動
• 両側 → 片側
• 体幹 → 四肢
• 両脚立位 → 片脚立位
• クローズド → オープン

数値での段階付け

数値を使うことで、段階がより明確になります。

例えば：

• ROM：90° → 120°
• MMT：3 → 5
• ブルンストローム：3 → 5
• FRT：20cm → 30cm

数値は段階の「目印」になります。

段階付けを行う際の注意点

段階付けを考える前に、疾患特性の理解が必要になります。

これが不足していると、改善が難しい部分へ過剰に介入する可能性があります。

確認すべき3つ

1. 疾患特性
2. 痛みの分類
3. 禁忌事項

例：大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術）

疾患特性

人工骨頭置換術では、

• 大腿筋膜張筋
• 大殿筋
• 深層外旋六筋

などが影響を受けます。

これにより、

• 股関節安定性の低下
• 外転・伸展筋力の低下

が起こりやすくなります。

痛みの分類

● 骨折由来の痛み
（術後早期）

● スパズムによる痛み
（内転筋群）

禁忌事項

• 股関節屈曲
• 内転
• 内旋

の過度な動き

疾患特性を段階付けにどう活かすか

これらの疾患特性・痛み・禁忌事項を理解したうえで、「どの動きを、どの順番で回復させていくか」を考えることが重要になります。

例えば、
大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術）後では、

• 股関節の安定性が低下しやすい
• 外転・伸展筋力が低下しやすい
• 屈曲・内転・内旋の過度な動きが禁忌になる

といった特徴があります。

このような特性を無視して、いきなり立位練習や歩行練習を増やしても、疼痛の増悪や不安定性の助長につながる可能性があります。

疾患特性を考慮した段階付けの考え方（例）

そのため、段階付けは次のように考えていきます。

① まずは安定性の確保を優先する

術後早期では、深層外旋六筋や外転筋の影響により股関節の安定性が低下しやすくなっています。

この時期は、

• 禁忌肢位を避けたポジショニング
• 軽い筋収縮の促通
• 安全な可動域での運動

など、関節の保護を優先した段階設定が重要になります。

② 次に支持性を高める

安定性がある程度確保できたら、次は支持性の向上を目的に段階を進めます。

例えば、

• 股関節外転筋の収縮練習
• ベッド上での荷重練習
• 座位での姿勢保持練習

など、徐々に荷重に耐えられる準備を整えていきます。

③ 最後に機能動作へつなげる

支持性が向上してきた段階で、はじめて立位や歩行などの動作練習へ進みます。

このように、

1. 疾患特性
2. 痛み
3. 禁忌事項

を踏まえたうえで、
保護 → 支持 → 動作
という順序で段階付けを行うことが、安全で効率的なリハビリにつながります。

段階付けを考える手順

段階付けは、長期目標から逆算すると整理しやすくなります。

①長期目標

数ヶ月後の生活像を想定します。

例えば：

• 屋外歩行
• 自宅生活の自立

そのために必要な身体機能を整理します。

②短期目標

現在の状態から、比較的早期に達成できる動作を設定します。

この際、できていることを活かすことが重要です。

③段階を作る

長期目標と短期目標の間を埋めます。

これが、段階付けの本質です。

段階付けの具体例

症例A様：70歳代女性
左大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術後1ヶ月）

現在：

• 歩行器歩行：病棟内自立
• 独居
• 受傷前：200m独歩可能

長期目標（2ヶ月後）：

• 患側片脚立位10秒
• 屋外200m独歩
• 自立生活再獲得

短期目標

均等荷重で10分立位保持可能

その結果：

• 歯磨き
• 洗顔

が自立可能となる。

段階の例

第1段階
均等荷重立位で整容動作を行う

第2段階
患側への重心移動によりズボン操作を行う

第3段階
患側支持保持により浴槽跨ぎが可能となる

第4段階
支持物なし保持で階段昇降につなげる

長期目標
片脚立位が可能となり屋外歩行が安全に行える

段階付けを成功させる3つの視点

段階付けを考える際には、次の3つを確認すると整理しやすくなります。

1. 生活に必要か
2. 安全に実施できるか
3. 成功体験が得られるか

この3点が揃うと、継続できるリハビリになります。

長期目標と短期目標をつなぐためには、
「どんな生活を目指すのか」
を具体的に整理することが重要になります。

ゴール設定については、こちらの記事でも詳しく解説しています。

ゴールが変わればリハビリが変わる｜５W１Hで考える目標設定の実践方法今回はリハビリにおける目標設定の重要性と5W1Hで具体的に目標を設定する方法についてお伝えできたらと思います。躓くことなく目標に向かっていけるようなリハプランが信頼を深め、回復をはやめるように思います。...

まとめ

目標を設定しても、思うように進まないことは少なくありません。

しかし、段階付けを行うことで、セラピストは仮説を立てやすくなり対象者は回復を実感しやすくなります

仮説と検証を繰り返すことで、リハビリの見通しが立ちやすくなると感じています。

段階付けは、リハビリを効率的に進めるための設計図のようなものです。

長期目標と短期目標をつなぐ意識を持ちながら、意味のある段階付けを実践していきたいところです。

リハビリテーション部門の管理者の仕事とは、患者様の振り分けや売上管理を行うことだけなのでしょうか。

個人的には、部門がチームとして機能した方が

• もっと患者様へ貢献できるのではないか
• 若手療法士がやりがいを持って働けるのではないか

と感じています。

あくまで私個人の考えではありますが、日々の経験の中で感じていることをまとめてみました。

興味のある方は、参考程度に読んでいただければ幸いです。

リハビリテーション部門の現状

一人の患者様に対して、医師・看護師・療法士・介護職など複数の専門職が連携して関わる「チーム医療」は、現在では一般的になっています。

他職種との連携は多くの現場で行われていると思います。

しかし、リハビリテーション部門の中で連携して患者様を支援する取り組みは、まだ十分とは言えないのではないでしょうか。

特に訪問リハビリでは、

• 担当者が単独で動く
• 管理者の目が届きにくい
• 担当者任せになる

といった環境になりやすく、結果として「個人プレー中心の組織」になっている職場も少なくないように感じます。

また、管理者の業務が

• 患者様の振り分け
• 売上の管理
• 書類や数値の管理

といった業務に偏り、スタッフが働く環境づくりへの関わりが少ない場合、チームは機能しにくくなるのではないかと感じています。

チームとして機能していない場合に起こること

チームとして機能していない職場では、次のような状況が起こりやすいように思います。

• チーム内で派閥ができる
• 同職種や他職種からの意見や質問を責められているように感じる
• 人目が気になり新しいことに挑戦できない
• 自分の意見を言いにくい
• 自分の行うことに不安が強くなる

このような環境では、心理的安全性が低下していきます。

心理的安全性が低い状態では、

• 他者を責めてしまう
• 傷つきやすくなる
• 自分を守るために派閥を作る

といった行動につながる可能性もあります。

その結果、患者様へのサービスの質にも影響が出てしまうのではないかと考えています。

チームビルディングとは何か

チームビルディングとは、各自のスキルや能力、経験を最大限に発揮し、目標を達成できるチームを作り上げていく取り組みのことです。

リハビリテーション部門における最も大切な目標は、質の高いリハビリテーションの提供であると私は考えています。

私が考えるチームビルディングの順序

ここからは、質の高いリハビリテーションを提供するためのチーム作りについて、私の考えを述べていきます。

私の理想は、スタッフ同士が建設的な意見交換をしながら、のびのび働ける職場です。

そのためには、次の順序が重要だと考えています。

1. 心理的安全性の確保
2. 技術力向上のための育成システム作成
3. マネジメント力向上のための育成システム作成

この順序がとても重要です。

心理的安全性がない状態で技術指導をしても、人は成長しにくいからです。

チームビルディングの実践

①心理的安全性の確保

心理的安全性とは、集団の中で非難や拒絶の不安を感じることなく、安心して発言できる環境のことです。

チームとして機能するためには、まず心理的安全性を確保することが絶対条件になります。

心理的安全性を脅かす４つの不安

心理的安全性が低い職場では、次のような不安が存在していることが多いと言われています。

1. 無知だと思われる不安
2. 無能だと思われる不安
3. 邪魔だと思われる不安
4. 批判的と思われるのではないかという不安

これらの不安が強い環境では、人は発言や挑戦を避けるようになります。

結果として、組織の成長が止まってしまう可能性があります。

心理的安全性を高めるために必要なこと

心理的安全性を高めるためには、特別な制度よりも、日常の関わりが重要だと感じています。

例えば次のような行動です。

• 感謝する
• 挨拶をする
• 名前で呼ぶ
• 仕事を任せる役割を与える
• 目を見て話す
• 変化に気づいて伝える
• 過去の話や出来事を覚えている
• 家族のことまで気遣う
• 相談をする
• 人に紹介する
• 人と比べない

どれも特別なことではありませんが、継続することで大きな差になると感じています。

②若手療法士の技術力向上

学生や新人教育では、知識や考え方を重視していることが多いですが、治療効果を安定して出すためには、一定の技術力が必要だと感じています。

私は、技術の基本が身についていない状態で、
自分の行っていることを検証するのは難しい
と考えています。

リハビリ方法は様々ありますが、

• 持ち方
• 構え方
• 動かし方

といった基本技術は共通している部分が多いのではないでしょうか。

そのため、方法の統一よりも、基本技術を学べる環境づくりが重要だと思います。

また、すべての方法を統一してしまうと、

• セラピストの主体性が失われる
• 思考が止まりやすくなる

といった問題も起こる可能性があります。

若手療法士がのびのび働くためには、

• 技術の基本を教えられる人
• 長所を活かした治療計画を助言できる人

の存在が重要だと感じています。

③中堅療法士のマネジメント力向上

治療計画の立案には、

• 安定した技術
• 知識
• 経験

が必要になります。

そのため、中堅療法士には
技術だけでなく、チームを動かす力（マネジメント力）が求められるようになります。

心理的安全性が高いチームでは、症例検討の場でも建設的な意見交換が行われやすくなります。

その結果、

• セラピストの意欲向上
• マネジメント力向上
• 患者様へのサービス向上

につながると考えています。

管理職の役割とは何か

私は、リハビリテーション部門の管理者に最も求められる役割は、スタッフがのびのび働ける環境を作ることだと考えています。

もちろん、

• 患者様の振り分け
• 売上管理
• 数値管理

といった業務も大切です。

しかし、それ以上に重要なのは、人を活かす環境を作ることではないでしょうか。

人が成長できる環境があれば、結果として

• 患者様へのサービスの質が向上し
• 組織としての成果も向上する

と感じています。

また、人材育成では、全員を同じ型にはめるのではなく、それぞれの得意分野を伸ばしていく視点も重要です。

得意なことを伸ばす考え方については、こちらの記事でも詳しく紹介しています。

得意なことを伸ばそう！理学・作業療法士のリハビリ力を高める5つの力 臨床の現場では、 「もっと評価をうまくなりたい」 「手技が苦手だから練習しよう」 など、苦手分野に目が向きがちです。...

まとめ｜チームの土台は心理的安全性

リハビリテーション部門がチームとして機能するためには、

• 心理的安全性の確保
• 技術力を高める育成システム
• マネジメント力の育成

この3つが重要だと考えています。

そして何より大切なのは、人を大切にすることではないでしょうか。

これからも、人を活かせる働き方やチーム作りについて考え続けていきたいと思います。

私は、関節可動域運動のような基本技術とICFを車の両輪のようなものだと考えています。

いくら技術があっても、問題の原因を間違えると改善は難しくなります。

逆に、問題を明確にできても技術が不足していれば改善は難しいでしょう。

問題を明確にする知識と問題を解決する技術

この両方を高めていくことが、より良いリハビリにつながるのではないかと思います。

ICFについて

ICFとは、2001年にWHO（世界保健機関）が提唱した
国際機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health）
の略称です。

ICFは、

• 健康状態
• 心身機能
• 活動
• 参加

これらが互いに影響し合うものとして整理され、
「人がどのように生きているか」
を包括的に捉えることを目的とした医療基準です。

「人が生きる」を3つのレベルで捉える

ICFでは「人が生きる」ということを次の3つのレベルで捉えています。

生命レベル

（心身機能・身体構造）

• 筋力
• 関節可動域
• 姿勢・運動パターン
• 身体構造（欠損・アライメント）
• 耐久性
• 感覚・知覚
• 精神機能
• 認知機能

いわゆる「身体の状態」です。

生活レベル

（活動）

• 日常生活動作（ADL）
• 日常生活関連動作（IADL）
• 余暇活動
  （できる活動・している活動）

「生活の中で何ができているか」を示します。

人生レベル

（参加）

• 社会参加
• 仕事
• 家庭内での役割
• 地域活動への参加

「どのように社会と関わっているか」を示します。

さらに重要な2つの因子

ICFでは、上記の3つのレベルに加えて次の2つも重要視されています。

環境因子

• 人的環境（家族、友人、介護者）
• 物的環境（建物、福祉用具など）
• 制度的環境（医療・介護制度）

例えば、

• 手すりがある
• 車椅子がある
• 介助者がいる

これらは活動や参加に大きく影響します。

個人因子（個人の尊重）

• 年齢
• 性別
• 生活歴
• 価値観
• 趣味
• 嗜好

同じ疾患でも、「何を大切にしているか」によって目標は大きく変わります。

なぜROMにICFが必要なのか

臨床では、「問題がある部位だけを見る」という評価になってしまうことがあります。

例えば、

• 膝が曲がらない
• 足関節が硬い
• 指が伸びない

このような問題だけを見ると、「ROMを改善すること」自体が目的になってしまいがちです。

しかし、本来の目的は生活や参加につながる機能の改善であるはずです。

そのためには、ICFで全体像を把握することが重要になります。

ICFで目的を明確にする流れ

身体機能へのアプローチは、次のような流れで考えると整理しやすくなります。

1. ICFで全体像を把握する
2. 目標（活動・参加）を明確にする
3. 必要な機能を整理する
4. その機能につながるROMを実施する

ここで大切なのは、ROMを目的にしないことです。

ROMはあくまで「手段」です。

ICFの活用例

例：意思疎通が困難な寝たきりの方

このような方に対して、拘縮予防だけを目的にしたROMを行っていないでしょうか。

他動運動を繰り返すだけでは、

• 可動域は維持できても
• 筋力低下は進行し
• 活動性は低下していきます

結果として、生活の質が低下してしまう可能性があります。

ICFで整理してみる

参加（人生レベル）

日中臥床状態

（目標例）
日中、車椅子で過ごす時間を増やす

活動（生活レベル）

プラス
・ギャッジ座位が幾分可能

マイナス
・食事全介助
・排泄全介助（オムツ）

心身機能・身体構造（生命レベル）

プラス
・自発呼吸可能
・座位保持に必要な関節可動域あり

マイナス
・手指屈曲拘縮
・膝屈曲拘縮
・足関節背屈制限
・自発的な運動困難

ROMの目的が変わる瞬間

心身機能の「マイナス」だけを見ると、拘縮予防に重点を置きたくなるかもしれません。

しかし、参加を見ると
日中、車椅子で過ごすことが目標になります。

そのためには、

• 下肢筋力
• 体幹筋力
• 座位保持能力

が必要になります。

つまり、ROMの目的は「動く範囲を維持すること」ではなく

「座れる身体を作ること」になります。

ROMの内容も変わる

このように考えると、ROMの内容も変わってきます。

例えば：

他動運動だけ
↓
自動介助運動を増やす
↓
可能な範囲で自動運動へつなげる

という流れが重要になります。

ROMを「活動につなげる」工夫

ROMを行う際には、次のような視点が重要になります。

● 姿勢を意識する
（背臥位だけで行わない）

● 重力を利用する
（座位・立位での運動）

● 動作に近い形で行う
（起き上がり・座位など）

ROMは単独で存在するものではなく、動作の一部として考えることが重要です。

技術を活かすためのICF

ICFを活用することで、対象者の問題を部分的ではなく、生活全体の中で捉えることができます。

また、

• 介助者
• 生活環境
• 制度

なども含めて考えることで、より現実的な目標設定が可能になります。

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まとめ

ICFを活用することで、対象者の問題を部分的ではなく、大きな視点で捉えることができるようになります。

そして、関節可動域運動（ROM）をただの「関節を動かす練習」ではなく、生活や参加につながる手段として活かすことができるようになります。

技術を磨くことは大切ですが、それと同じくらい、技術をどう活かすかを考えることも重要だと思います。

ICFを活用しながら、「目的のあるROM」を実践していきたいところです。

リハビリを行う中で、このように感じたことはないでしょうか。

対象者の課題をセラピストが決めた場合、リハビリが受け身になりやすく、意欲が上がりにくいことがあります。

一方で、自分自身で目標を決めた場合、達成スピードが大きく向上するという研究報告もあり、主体性はリハビリの成果に大きく影響します。

クライエント中心でリハビリを進めるためのツールとして知られているのが、カナダ作業遂行測定（COPM）です。

COPMは評価として使用されることが多いですが、実は主体性を引き出すコミュニケーションツールとしても非常に有効です。

この記事では、COPMの基本を整理しながら、主体性を引き出すコミュニケーションの視点で活用方法を考えてみたいと思います。

ＣＯＰＭについて

COPM（Canadian Occupational Performance Measure：カナダ作業遂行測定）とは、

日常生活の中で本人もしくは家族が主観的に重要と感じている作業課題を選択し、

• 遂行度（どれぐらいできているか）
• 満足度（どれぐらい満足しているか）

を評価する方法です。

COPMは単なる機能評価ではなく、

「元気になった」
「できることが増えた」
「生活に満足できるようになった」

といった、生活の質（QOL）の変化を捉えることを目的に開発されました。

COPMの最大の特徴は、対象者自身が課題を決めることです。

• したいこと
• する必要があること
• 周囲から期待されていること

これらを対象者自身が整理し、その成果を自ら評価していきます。

この過程そのものが、

• 問題解決能力
• 自己認識
• 意欲

を高めることにつながります。

COPMの評価方法

COPMは以下の流れで進めていきます。

①問題の発見

セルフケア、仕事、家事、レジャーなどの生活場面の中で、本人や家族にとって重要な作業課題をできるだけ多く挙げていきます。

②重要度の評価

挙げられた課題について、重要度を10段階で評価し、優先順位を決めます。

③遂行度と満足度の評価

重要度の高い課題を5つ以内に絞り

• 遂行度
• 満足度

をそれぞれ10段階で評価します。

④遂行度と満足度の再評価

リハビリを進めながら、同じ課題について再評価を行い、変化を見える化していきます。

COPMを活用した主体性を引き出すコミュニケーション

ここからは、COPMの流れに沿って、主体性を高めるコミュニケーションについて考えてみたいと思います。

①問題の発見：気づきを引き出す質問

対象者自身が課題に気づき、それを言葉にできるような配慮が重要になります。

まずは、オープンな質問から始めることが大切です。

質問例

• 「普段の生活ではどのようなことでお困りですか？」
• 「体のどこの部分が気になっていますか？」
• 「以前と比べて困ることはありますか？」

もし課題が出ない場合は、具体的な生活場面を提示していきます。

具体的な質問例

• 「トイレに行くときはどうされていますか？」
• 「歩くときに気になることはないですか？」
• 「お風呂はどのようにされていますか？」

また、病気や認知機能の影響により気づきが得られない場合は、

• ご家族
• 介護者

にも質問を行います。

悪い例

「歩くの難しいですよね？」

このように、セラピストが課題を決めてしまう質問は避けたいところです。

②重要度の評価：本当に大切な課題を選ぶ

重要度の高い動作は、ICFでいうところの

• 活動
• 参加

に相当し、対象者のニードそのものになります。

特に注目したいのは、

• 頻度が多い動作
• 本人が重視している動作

です。

セラピストから見るとできているように見えても、本人は

「思うようにできない」
「以前のようにできない」

と感じていることは少なくありません。

頻度が高い動作や重視している動作が改善すると、

• 成功体験が増える
• 活動量が増える
• 意欲が高まる

といった好循環が生まれやすくなります。

悪い例

「大丈夫です。十分できています」

これは、セラピストの満足度で評価してしまう例です。

重要なのは、本人がどう感じているかです。

③遂行度と満足度の評価：状態を言語化する

重要な課題について、「どのようにできているか」を細かく言語化していきます。

質問例

• 元気なときと比べてどうですか？
• 力の入り方はどう感じますか？
• 左右の違いはありますか？
• 動作のどんなところが難しいですか？
• どうなったら楽にできそうですか？
• 転倒などの不安はありますか？

課題への気づきが詳細になるほど、

• 自身の状態を理解する
• 注意深く動作を行う

ようになっていきます。

悪い例

セラピストの主観のみで評価し、結果を共有しないことです。

評価は、対象者と共有してこそ意味があります。

④遂行度と満足度の再評価：マンネリを防ぐ

毎回、

• 「どれぐらいできてきましたか？」
• 「どれぐらい納得できていますか？」

と問いかけることは、

• 意欲の向上
• リハビリのマンネリ化防止
• 自己認識の向上

につながります。

主体性が高まると、質問をしなくても対象者から課題を話してくれるようになることもあります。

悪い例

「できた？できなかった？」という2択だけの質問です。

これでは、気づきを深める機会が減ってしまいます。

【症例イメージ】COPMで主体性が高まった一例

症例：70代女性、脳卒中後の片麻痺

セラピスト側は
「歩行の安定性向上」を主な目標として考えていました。

しかしCOPMを実施すると、本人から出てきた課題は、
「洗濯物を干したい」でした。

重要度：10
遂行度：3
満足度：2

この課題に対して、

• 立位バランス
• 上肢操作
• 屋外移動

を関連づけながら介入を進めた結果、洗濯動作が可能となり、

遂行度：8
満足度：9

へと改善しました。

その後、本人から「次は買い物に行きたい」という新しい目標が自然に出てくるようになりました。

このように、対象者自身が決めた課題は、次の行動につながりやすいという特徴があります。

COPMとクリニカルリーズニング

COPMでは、対象者の言葉をそのまま受け取るだけでなく、

「なぜその動作が難しいのか」
「どの機能や環境が影響しているのか」

を整理して考える視点も重要になります。

クリニカルリーズニングについては、こちらの記事でも詳しく解説しています。

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まとめ

目的意識や意欲を考えると、対象者主体でリハビリを進めることは非常に重要です。

COPMは単なる評価ではなく、

• 気づきを引き出す
• 課題を共有する
• 変化を見える化する

という、主体性を高めるコミュニケーションツールでもあります。

もし、

• リハビリが受け身になっている
• 意欲が上がりにくい
• 目標設定に悩んでいる

と感じる場面があれば、COPMを一度活用してみてください。

対象者の言葉から始まるリハビリは、想像以上に大きな変化を生むことがあります。