嚥下障害があると誤嚥性肺炎のリスクや栄養摂取といった生命に関わることや好きなものを食べるという楽しみも減ります。
今回は食事の際に飲み込みが悪くなる、むせるといった嚥下障害について、舌の機能に焦点を当てて考えてみたいと思います。
脳卒中による嚥下障害について
嚥下障害とは
脳卒中による嚥下障害は舌や軟口蓋の筋をコントロールする神経が障害されることで起こります。
また、意識障害などにより食べたり話したりする機会がなくなることで２次的な機能低下も起こります。
脳卒中の嚥下障害の発症率
- 急性期：約70％
- 回復期：10～20％
- 慢性期：11～13％
通常の嚥下では食道を通過する食物が気道に入ってしまうことを誤嚥といい、これが起こりやすい状態が嚥下障害です。
嚥下障害の症状
- 食事中にむせる
- 固形物を噛んで飲み込めなくなる
- 食事に疲れて最後まで食べきれない
- 食後に声がかれる
- 体重が減る
嚥下障害がある場合、誤嚥性肺炎のリスクは3倍になると言われています。
誤嚥性肺炎
唾液や食べ物などが気管へ入ることで肺の中が炎症を起こし、激しいせきや高熱が出ます。
日本における死因はがん、心疾患、老衰、脳血管疾患についで肺炎が5番目に多いですが、70歳以上の肺炎の約８割が誤嚥性肺炎だと言われています。
咀嚼嚥下での舌の働き
①咀嚼（先行期、準備期、口腔期）
主に舌筋と咀嚼筋が協調的に働きます。
- 舌根が盛り上がることで、食べ物の通過を防ぐ
- 舌と口腔内の筋が連動することで、左右の歯の上に食べ物を載せる
- 咀嚼筋（咬筋、側頭筋、内側翼突筋、外側翼突筋）が働き、舌と唾液によって食塊形成する
②嚥下（咽頭期、食道期）
主に舌筋と舌骨筋が協調的に働きます。
- 顎舌骨筋、舌骨舌筋、顎舌骨筋などにより食塊をひとかたまりにして舌背に乗せ、咽頭に送り込む
- 顎二腹筋、顎舌骨筋により顎を固定し、口腔内を陰圧にする
- 甲状舌骨筋が咽頭蓋を閉じ気管へ食塊が入ることを防ぐ
- 舌根部が咽頭後壁に押し付けられることで食塊を咽頭から食道へ押し出す
舌の筋について
舌筋
①外舌筋：舌の大まかな運動
- オトガイ舌筋：舌の中心部を下方へ引く、舌尖を前方へ突き出す
- 舌骨舌筋：舌を下方へ引く
- 茎突舌筋：舌を後方へ引き舌背を持ち上げる
- 口蓋舌筋：軟口蓋の下制、舌根部の挙上
②内舌筋：舌の細かな運動
- 上縦舌筋：舌尖を上げる
- 下縦舌筋：舌を短く、舌尖を下げる
- 横舌筋：舌を長く狭くする
- 垂直舌筋：舌を平らにする
舌骨筋
①舌骨上筋群：下顎の引き下げ（開口）、舌骨の挙上（嚥下）に関与。
- 顎二腹筋
- 茎突舌骨筋
- オトガイ舌骨筋
- 顎舌骨筋
②舌骨下筋群：舌骨と上部体幹との連結、舌骨の引き下げ（開口の補助）に関与。
- 胸骨舌骨筋
- 肩甲舌骨筋
- 胸骨甲状筋
- 甲状舌骨筋：喉頭蓋を閉じて食塊が気管に入るのを防ぐ
嚥下障害への介入について
舌機能の観察ポイント
①食事場面
- 口腔内に食物が残留する（食塊形成不十分）
- むせることが多い（喉頭蓋を閉じる機能の低下）
②座位姿勢
- 舌骨筋群は頚部屈筋群（頚長筋、頭長筋）の補助筋であるため、頚部屈筋群が弱化して頚部が不安定になると働きにくくなる
- 胸鎖乳突筋の緊張が高い場合（顎を突き出した姿勢）も頚部屈筋群とともに舌骨筋群の機能が低下する
- 肩甲舌骨筋は麻痺による肩甲骨周囲の緊張や弛緩によっても筋緊張が変化する
③発話
- タ行、ダ行、ラ行、ナ行、ザ行といった舌尖を使う発音が難しい（食物をすくい上げる動作）
- カ行、ガ行といった舌奥を挙上する発音が難しい（食塊を口腔から咽頭に送り込む運動）
舌筋力の評価
上顎に舌をつけたまま口を大きく開ける
これができない場合、筋力低下により上顎に舌がつかない状態（低位舌）であり、十分な嚥下が難しいと考えます。
食形態の目安
| 食形態のレベル | 咀嚼 | 嚥下 |
| やわらか食 |
歯茎でつぶせる 弱い力で噛める |
物によっては飲み込みにくいことがある |
| つぶせる食 | 舌でつぶせる | 水分が飲み込みにくいことがある |
| なめらか食 | 弱い | 水分が飲み込みにくい |
| ゼリー食 | とても弱い | 舌を使って送り込む機能がある程度ある |
| 嚥下訓練ゼリー | とても弱い | 重度の嚥下障害 |
アプローチについて
①座位姿勢の改善
頚部、体幹の姿勢保持筋が働くことで舌骨筋群が働きやすい状態になります。
舌筋は舌骨筋と協調的に働くので、舌筋のアプローチの準備として姿勢へのアプローチが必要に思います。
②舌筋の筋力強化
- 舌圧子やスプーンを使用した抵抗運動
- パタカラ体操、あいうべ体操などの嚥下体操
- 舌の各種運動
まとめ
今回は道具の使用やむせを誘発するような評価を省いて、舌筋のみで嚥下障害の評価・アプローチを考えてみました。
