短期目標が長期目標につながっていますか？リハビリを効率化する段階付けの考え方
「リハビリが思うように進まない」
「短期目標が達成できない」
このように悩むことはないでしょうか。
短期目標を設定しても、それが長期目標につながっていない場合、努力しているにも関わらず成果が見えにくくなります。
リハビリを効率的に進めるためには、短期目標と長期目標をつなぐ「段階付け」が必要になります。
段階付けを設定しない場合、その場しのぎの対応になりやすく、長期的な目標に向かいにくくなります。
今回は、私が臨床で考えている段階付けの基本的な考え方についてお伝えしたいと思います。
段階付けとは
リハビリにおける段階付けとは、状態や回復に応じて運動や動作の難易度を調整していくことを指します。
言い換えると、「今できること」から「目標となる動作」までの道筋を作ることともいえます。
目標を効率的に達成するためには、
- 身体機能の回復過程
- 動作の難易度
- 生活の流れ
これらを理解し、順序立てて整理することが重要です。
段階付けが適切であれば、ゆるやかな階段を登るようにリハビリを進めることができます。
なぜ段階付けが必要なのか
段階付けが不十分な場合、
- 難しすぎる課題になる
- 成功体験が得られない
- 意欲が低下する
といった問題が起こりやすくなります。
また、
- 痛み
- スパズム
- 二次的障害
を引き起こす可能性もあります。
反対に、適切な段階付けができていると、
- 安全に運動ができる
- 成功体験が得られる
- 継続しやすくなる
という利点があります。
段階付けは、安全性と効率を両立させるための重要な要素です。
不適切な段階付けの例
①生活の順序を考慮していない
例えば、
- 家の活動が不十分な状態で屋外歩行練習
- 家の活動が不十分な状態で職場復帰訓練
このような場合、生活の基盤が整っていないため、長期目標につながりにくくなります。
②身体機能と動作の難易度が合っていない
例えば、
- 立位が不安定な状態で歩行練習
- 座位が安定しない状態で立ち上がり練習
このような状態で運動を続けると、
- 痛み
- スパズム
- 恐怖心
を生じる可能性があります。
また、成功体験が得られないことで、意欲低下やリハビリ拒否につながる恐れもあります。
段階付けを考える際の基礎知識
段階付けを考える際には、運動発達の原則を理解しておくと整理しやすくなります。
運動発達の原則
● 姿勢コントロール
頭部 → 体幹 → 足部
● 手足の運動
中枢 → 末梢
（粗大運動 → 微細運動）
● 発達の順序
定頸 → 寝返り → 座位 → 這う → つかまり立ち → 歩行
● 手の発達
尺側 → 橈側
掌側 → 背側
これらは、回復の順序を予測するヒントになります。
身体機能面での段階付け
大まかな段階付け
- 得意な運動 → 苦手な運動
- 姿勢 → 運動
- 両側 → 片側
- 体幹 → 四肢
- 両脚立位 → 片脚立位
- クローズド → オープン
数値での段階付け
数値を使うことで、段階がより明確になります。
例えば：
- ROM：90° → 120°
- MMT：3 → 5
- ブルンストローム：3 → 5
- FRT：20cm → 30cm
数値は段階の「目印」になります。
段階付けを行う際の注意点
段階付けを考える前に、疾患特性の理解が必要になります。
これが不足していると、改善が難しい部分へ過剰に介入する可能性があります。
確認すべき3つ
- 疾患特性
- 痛みの分類
- 禁忌事項
例：大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術）
疾患特性
人工骨頭置換術では、
- 大腿筋膜張筋
- 大殿筋
- 深層外旋六筋
などが影響を受けます。
これにより、
- 股関節安定性の低下
- 外転・伸展筋力の低下
が起こりやすくなります。
痛みの分類
● 骨折由来の痛み
（術後早期）
● スパズムによる痛み
（内転筋群）
禁忌事項
- 股関節屈曲
- 内転
- 内旋
の過度な動き
疾患特性を段階付けにどう活かすか
これらの疾患特性・痛み・禁忌事項を理解したうえで、「どの動きを、どの順番で回復させていくか」を考えることが重要になります。
例えば、
大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術）後では、
- 股関節の安定性が低下しやすい
- 外転・伸展筋力が低下しやすい
- 屈曲・内転・内旋の過度な動きが禁忌になる
といった特徴があります。
このような特性を無視して、いきなり立位練習や歩行練習を増やしても、疼痛の増悪や不安定性の助長につながる可能性があります。
疾患特性を考慮した段階付けの考え方（例）
そのため、段階付けは次のように考えていきます。
① まずは安定性の確保を優先する
術後早期では、深層外旋六筋や外転筋の影響により股関節の安定性が低下しやすくなっています。
この時期は、
- 禁忌肢位を避けたポジショニング
- 軽い筋収縮の促通
- 安全な可動域での運動
など、関節の保護を優先した段階設定が重要になります。
② 次に支持性を高める
安定性がある程度確保できたら、次は支持性の向上を目的に段階を進めます。
例えば、
- 股関節外転筋の収縮練習
- ベッド上での荷重練習
- 座位での姿勢保持練習
など、徐々に荷重に耐えられる準備を整えていきます。
③ 最後に機能動作へつなげる
支持性が向上してきた段階で、はじめて立位や歩行などの動作練習へ進みます。
このように、
- 疾患特性
- 痛み
- 禁忌事項
を踏まえたうえで、
保護 → 支持 → 動作
という順序で段階付けを行うことが、安全で効率的なリハビリにつながります。
段階付けを考える手順
段階付けは、長期目標から逆算すると整理しやすくなります。
①長期目標
数ヶ月後の生活像を想定します。
例えば：
- 屋外歩行
- 自宅生活の自立
そのために必要な身体機能を整理します。
②短期目標
現在の状態から、比較的早期に達成できる動作を設定します。
この際、できていることを活かすことが重要です。
③段階を作る
長期目標と短期目標の間を埋めます。
これが、段階付けの本質です。
段階付けの具体例
症例A様：70歳代女性
左大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術後1ヶ月）
現在：
- 歩行器歩行：病棟内自立
- 独居
- 受傷前：200m独歩可能
長期目標（2ヶ月後）：
- 患側片脚立位10秒
- 屋外200m独歩
- 自立生活再獲得
短期目標
均等荷重で10分立位保持可能
その結果：
- 歯磨き
- 洗顔
が自立可能となる。
段階の例
第1段階
均等荷重立位で整容動作を行う
第2段階
患側への重心移動によりズボン操作を行う
第3段階
患側支持保持により浴槽跨ぎが可能となる
第4段階
支持物なし保持で階段昇降につなげる
長期目標
片脚立位が可能となり屋外歩行が安全に行える
段階付けを成功させる3つの視点
段階付けを考える際には、次の3つを確認すると整理しやすくなります。
- 生活に必要か
- 安全に実施できるか
- 成功体験が得られるか
この3点が揃うと、継続できるリハビリになります。
長期目標と短期目標をつなぐためには、
「どんな生活を目指すのか」
を具体的に整理することが重要になります。
ゴール設定については、こちらの記事でも詳しく解説しています。
まとめ
目標を設定しても、思うように進まないことは少なくありません。
しかし、段階付けを行うことで、セラピストは仮説を立てやすくなり対象者は回復を実感しやすくなります
仮説と検証を繰り返すことで、リハビリの見通しが立ちやすくなると感じています。
段階付けは、リハビリを効率的に進めるための設計図のようなものです。
長期目標と短期目標をつなぐ意識を持ちながら、意味のある段階付けを実践していきたいところです。
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