神経心理ピラミッドとは？高次脳機能障害の評価と臨床活用をわかりやすく解説
高次脳機能障害の方の状態把握において、どのような評価や指標を使用していますか？
養成校では、症状に対する量的評価（数値による評価）を中心に学ぶことが多いと思います。
しかし、量的評価のみでは「できる・できない」という結果に注目しやすく、マイナス面に焦点が当たりやすい側面もあります。
高次脳機能障害の方に対して苦手なことばかりにアプローチすると、ストレスによるノルアドレナリンの過剰分泌を引き起こし、回復を妨げる可能性もあります。
そのため臨床では、
- 量的評価：回復の程度を把握する
- 質的評価：脳の働き方や可能性を把握する
この両方を統合して評価する視点が重要になります。
本記事では、私が臨床で活用している神経心理ピラミッドを中心に、その活用方法を解説します。
高次脳機能障害について
高次脳機能とは、
- 知覚
- 注意
- 記憶
- 判断
- 運動
- 言語
- 感情
などの認知過程を含めた精神機能の総称です。
脳出血、脳梗塞、脳腫瘍、頭部外傷などによる脳損傷により、これらの機能に障害が生じた状態を高次脳機能障害といいます。
代表的な症状と病巣
| 症状 | 病巣 |
|---|---|
| 注意障害 | 右半球、広範囲の脳損傷 |
| 記憶障害 | 視床、前脳基底部、側頭葉内側面（海馬） |
| 失語症 | 左半球（前頭葉下部、側頭葉、角回） |
| 失行 | 左頭頂葉 |
| 失認 | 両側後頭葉 |
| 半側空間無視 | 主に右頭頂葉 |
| 行動・情緒障害 | 前頭葉〜側頭葉 |
※病巣はあくまで参考であり、脳はネットワークとして働くため、病巣のみで判断することは困難です。
高次脳機能障害の評価
臨床で使用される評価は、大きく以下の2つに分けられます。
量的評価（数値で評価する）
認知機能
- MMSE
- HDS-R
知的機能
- WAIS
- レーブン色彩マトリックス検査
- コース立方体組み合わせテスト
記憶
- 三宅式記銘力検査
- ベントン視覚記銘力検査
- WMS-R
- RBMT
注意
- TMT
- CAT
- かなひろいテスト
前頭葉機能
- FAB
- WCST
- BADS
半側空間無視
- BIT
失語
- SLTA
質的評価（過程を観察する）
質的評価では、
- 行動の変化
- 会話の内容
- 注意の向け方
- 感情の反応
などを観察します。
代表的な指標：
- JCS
- 意欲の指標
- 神経心理ピラミッド
量的評価が「結果」を見るものであるのに対し、質的評価は「過程」を見るものといえます。
神経心理ピラミッドについて
神経心理ピラミッドは、**Rusk（ニューヨーク大学医療センター）**の脳損傷プログラムで使用されている概念です。
認知機能を階層構造として捉え、
下位機能が上位機能の土台になる
という考え方です。
つまり、土台が不安定な状態では、上位機能は十分に働かないということです。
文章だけではイメージしにくい部分もあるため、まずは動画で神経心理ピラミッドの全体像を確認してみてください。
そのうえで、次に神経心理ピラミッドの構造を具体的に見ていきます。
神経心理ピラミッドの構造
基礎レベル（下位）
- 精神的・心的エネルギー
- 発動性・抑制
- 注意力・集中力
- 情報処理能力
高次レベル（上位）
- 記憶力
- 遂行機能
- 論理的思考
- 自己認識
- メタ認知
臨床では、
上の問題ではなく、下の土台を見る
ことが重要になります。
三位一体脳モデルとの関連
神経心理ピラミッドは、三位一体脳モデルと関連づけることで理解しやすくなります。
| 脳部位 | 機能 |
| 脳幹 | 覚醒・生命維持 |
| 大脳辺縁系 | 情動 |
| 大脳新皮質 | 理性・思考 |
基礎レベルほど、
- 本能
- 情動
に近い働きになります。
神経心理ピラミッドの臨床活用方法
ここからは、実際の臨床での活用例を紹介します。
※あくまで個人的な経験をもとにした一例です。
基礎レベルへのアプローチ
①精神的・心的エネルギー
状態の目安
- 昏睡
- 昏迷
- 傾眠
評価
- JCS
- GCS
目的
覚醒レベルを向上させる。
アプローチ例
- ギャッジ座位
- 日光浴
- 手のマッサージ
臨床のポイント
不快刺激は覚醒を促しますが、不穏につながることがあるため注意が必要です。
②発動性・抑制
状態の目安
- 無気力
- 脱抑制
アプローチ例
- 散歩
- 探索活動
- 手続き記憶の活用
臨床のポイント
「できないこと」を無理に促さないことが重要です。
③注意力・集中力
状態の目安
- 注意散漫
- 持続困難
評価
- 作業耐久時間
- 観察
アプローチ例
- 回想法
- 好きな活動の活用
臨床のポイント
関心のない活動はストレスになります。
④情報処理能力
状態の目安
- 理解に時間がかかる
- 表現が断片的
評価
- TMT-A
- 作業耐久性
アプローチ例
- 作業活動
- 会話
臨床のポイント
待つこともリハビリです。
高次レベルへのアプローチ
⑤記憶力（認知訓練期）
状態の目安
- 現状理解が可能
- 前回との比較ができる
評価
- MMSE
- HDS-R
アプローチ例
- 気づきを促す会話
臨床のポイント
「覚えさせる」ことより「気づかせる」ことが重要です。
→生活に結び付いた記憶は残りやすい。
⑥遂行機能・論理的思考
状態の目安
- 課題に自ら取り組める
評価
- FAB
- TMT-B
臨床のポイント
「考えさせること」と「任せること」が重要になります。
→遂行機能は生活の中で最も発揮される機能です。
⑦自己認識・メタ認知
状態の目安
- 病識がある
- 将来予測ができる
ここまで到達すると、主体的な生活への移行が可能になります。
神経心理ピラミッドを使う最大のメリット
神経心理ピラミッドの最大の利点は、
「できないこと」ではなく
「できること」に着目できることです。
苦手な課題ばかりではなく、
- 好きなこと
- 得意なこと
を活用することで、
- ドーパミン
- セロトニン
などの神経伝達物質の分泌が促され、
脳の働きが高まりやすくなります。
臨床での活用ポイント
ポイント①
表面の症状に飛びつかない
例：
「記憶障害」
→ 実は注意障害が原因
というケースは非常に多いです。
ポイント②
改善の順序を意識する
改善は多くの場合、
覚醒
↓
注意
↓
記憶
↓
遂行機能
という順序で起こります。
ポイント③
成功体験を増やす
成功体験は、
- 意欲
- 覚醒
- 注意
を高めます。
これは非常に重要です。
症例：何度説明しても覚えられない方へのアプローチ
ここでは、臨床で療法士や看護師が困ることの多い症例をもとに、神経心理ピラミッドの活用例を紹介します。
※本症例は実際の臨床経験をもとに作成した架空症例です。
症例紹介
70歳代 男性
診断名：脳梗塞（右前頭葉〜頭頂葉）
主な症状
- 「何度説明しても覚えられない」
- ナースコールを押さずに立ち上がる
- リハビリの予定を忘れる
- 会話中に話題が変わる
- 注意が散漫
スタッフが困っていたこと
療法士や看護師からは、次のような声がありました。
- 「さっき説明したことを覚えていない」
- 「注意しても同じことを繰り返す」
- 「危険行動が多い」
- 「やる気がないように見える」
このような状況から、
「記憶障害が強い」
と捉えられ、繰り返し説明やメモの活用が行われていました。
しかし、改善は乏しい状態でした。
神経心理ピラミッドで整理する
表面的には「記憶障害」が問題のように見えましたが、
神経心理ピラミッドで整理すると、別の問題が見えてきました。
基礎レベルの観察
①注意力・集中力
観察すると、
- 会話中に周囲の音に反応する
- 話の途中で注意が逸れる
- 作業の持続が困難
といった様子がみられました。
つまり、記憶の前段階である「注意」が不十分な状態でした。
②情報処理能力
さらに、
- 質問に対する返答に時間がかかる
- 内容が断片的になる
といった様子もみられました。
これは、情報処理能力の低下を示唆していました。
問題の本質
この症例では、
記憶障害が主問題ではなく、
注意障害が土台にある状態と考えられました。
つまり：
上位（記憶）ではなく
下位（注意）へのアプローチが必要でした。
実際に行ったアプローチ
神経心理ピラミッドの土台部分へのアプローチを中心に実施しました。
①環境調整
まず実施したのは、刺激の整理です。
具体的には：
- ベッド周囲の物品を減らす
- 同時に話しかける人数を減らす
- 静かな環境を整える
これにより、注意の分散を防ぐことができました。
②注意力へのアプローチ
次に、短時間で達成できる活動を実施しました。
例：
- 1〜2分程度の簡単な作業
- 好きだった趣味に関連する活動
重要なのは、成功体験を積み重ねることでした。
③記憶へのアプローチは後から
注意の持続が可能になってから、
- 今日の予定確認
- 簡単な振り返り
などの記憶課題を実施しました。
変化
数週間後、
- 会話の持続時間が延びた
- 同じ説明を繰り返す回数が減少
- 危険行動が減少
といった変化がみられました。
スタッフからも、「落ち着いてきた」という声が聞かれるようになりました。
この症例から学べること
この症例で最も重要だったのは、
「記憶障害に見える問題の背景に、注意障害があった」
という点です。
これは臨床で非常によく経験するパターンです。
神経心理ピラミッドを使う意味
神経心理ピラミッドを使用することで、
- 表面的な症状にとらわれない
- 問題の土台を見つけやすくなる
- アプローチの優先順位が明確になる
という利点があります。
まとめ
神経心理ピラミッドは、
量的評価と質的評価を統合するための有効な指標
です。
高次脳機能障害の方に対しては、
- 症状を見る
- 行動を見る
- 背景を見る
という多面的な評価が重要になります。
そして何より、好きなことや得意なことは脳にとって最大の栄養です。
このピラミッドを活用することで、現象に捉われず、
可能性に着目したアプローチが選択しやすくなるのではないかと思います。
私は実際にこの転職サイトを利用し、週3回のアルバイトをしながら、少しずつ自分の事業を進めてきました。
「いきなり独立は不安…」という方も、働き方を調整しながら準備を進める方法があります。
