意識障害への関わり方が変わる｜神経心理ピラミッドを活用したリハビリアプローチ
脳卒中後の意識障害というと
「まず覚醒レベルを上げたい」
と考える方は多いのではないでしょうか。
しかし実際の臨床では、
- どのように覚醒を促すのか
- どこまで刺激してよいのか
- 身体機能は維持目的だけになっていないか
と悩むことも多いと思います。
この記事では、意識障害についての知識を整理しながら、神経心理ピラミッドを活用した私なりの考え方をお伝えできればと思います。
意識障害について
意識障害とは、物事を正しく理解することや、周囲の刺激に対する適切な反応が損なわれている状態と定義されています。
意識は大きく、次の3つの要素で構成されています。
- 清明度（覚醒）
- 広がり
- 質（内容）
① 清明度の低下（覚醒）
いわゆる「覚醒レベル」に関係する部分です。
- 昏睡
JCS100（半昏睡）〜JCS300（深昏睡） - 嗜眠
強い刺激を与え続けないと覚醒しない状態 - 傾眠
刺激があれば覚醒するが、すぐに混濁する状態 - 昏蒙
覚醒はしているが精神活動が浅い眠りに近い状態 - 明識困難状態
見当識障害はないが、注意の選択や持続が困難な状態
② 広がりの低下（意識狭窄）
- 催眠
- 昏睡
- 半昏睡
- 昏迷
- 失神
③ 質の低下（意識変容）
- せん妄
- もうろう状態
臨床では、覚醒していても質が低下しているケースも多く、注意が必要です。
意識のメカニズム
① 清明度（覚醒）
覚醒には、脳幹網様体調節系（上行性脳幹網様体賦活系）が大きく関与しています。
上行性脳幹網様体賦活系は、
- 感覚刺激を入力
- 視床を介して
- 大脳全体を興奮させる
ことで覚醒を保っていると考えられています。
② 広がり・質（認知）
こちらは、大脳皮質全体が関与すると言われています。
脳卒中では、
- 大脳
- 脳幹
が広範囲にダメージを受けることで、意識障害が起こります。
意識障害への評価
臨床では、まず客観的に状態を把握することが重要です。
① JCS（Japan Coma Scale）
Ⅰ：刺激しなくても覚醒している
1：だいたい意識清明
2：見当識障害あり
3：自分の名前・生年月日が言えない
Ⅱ：刺激すると覚醒
10：呼びかけで開眼
20：大声・揺さぶりで開眼
30：痛み刺激で開眼
Ⅲ：刺激しても覚醒しない
100：払いのける
200：わずかな反応
300：反応なし
② GCS（Glasgow Coma Scale）
E：開眼
- E4：自発開眼
- E3：呼びかけ
- E2：痛み
- E1：なし
V：言語反応
- V5：見当識あり
- V4：混乱
- V3：不適当語
- V2：理解不能
- V1：なし
M：運動反応
- M6：指示に従う
- M5：痛い部位に手
- M4：逃避
- M3：異常屈曲
- M2：異常伸展
- M1：反応なし
③ 神経心理ピラミッドでの位置づけ
神経心理ピラミッドでは、意識障害は最下層に位置します。
これは、心的エネルギーが枯渇した状態と捉えることができます。
そのため、
- 心的エネルギーを蓄える
- 覚醒を安定させる
ことで、次の階層である「発動性」へ向かうと考えることができます。
アプローチの考え方
アプローチの目的は、
①開眼すること
②開眼が持続すること
になるかと思います。
覚醒を促すためには、上行性脳幹網様体賦活系への刺激が重要になります。
しかしここで大切なのは、「不快な刺激に頼りすぎない」ことです。
過度な痛み刺激や不快刺激は、
- せん妄
- 不穏
- リハビリ拒否
の原因になる可能性があります。
アプローチの具体例
① 座位（離床）
非常に重要なアプローチです。
脳幹は、
- 覚醒
- 自律神経
- 姿勢筋緊張
のコントロールにも関与しています。
そのため、抗重力位をとること自体が覚醒刺激になります。
実施のポイント
- バイタルサインの確認
- 段階的離床（ギャッジ → 車椅子）
- 顔を上げる姿勢を意識
特に、「頭部が垂れている座位」は覚醒刺激として弱くなるため注意が必要です。
② 関節可動域運動（ROM）
随意運動が難しい状態でも、運動誘導を工夫することで感覚入力を増やすことができます。
関節運動は、
- 筋紡錘
- 関節受容器
- 皮膚受容器
への刺激となり、大脳・脳幹への入力につながります。
実施のポイント
- ゆっくり動かす
- 抗重力位で保持する
- 一定のリズムを保つ
単なる拘縮予防ではなく、覚醒を促す運動として行うことが重要です。
③ ハンドマッサージ
非常に有効なアプローチの一つです。
皮膚刺激は、視床下部を介した自律神経系に影響を与えます。
適切な触覚刺激は、オキシトシンの分泌を促し、
- 不安軽減
- ストレス軽減
- 安心感の向上
につながると考えられています。
これは、覚醒の質を整えるという意味でも重要です。
臨床でよくある症例イメージ
ここで一例を考えてみます。
症例：80代男性・脳出血
JCS：20
- 呼びかけで開眼
- すぐ閉眼
- 四肢の自発運動少ない
神経心理ピラミッドの視点
最下層の「心的エネルギー不足」が主な問題と考えました。
実施したアプローチ
- ギャッジ座位を1日数回
- 上肢ROMをゆっくり実施
- ハンドマッサージ併用
変化
- 開眼時間が延長
- 視線が合う場面が増加
- 発声がみられるようになる
このように、心地よい刺激を積み重ねることが、次の段階への土台になります。
介入時の注意点（重要）
臨床では、「刺激しすぎ」にも注意が必要です。
特に注意したいのは、
- 血圧変動
- 不整脈
- 酸素飽和度低下
- 強い疲労反応
です。
離床時は、必ずリスク管理を行うことが重要です。
まとめ
意識障害への介入では、単に覚醒させることだけが目的ではありません。
大切なのは、心地よく覚醒できる環境を整えることだと思います。
痛みなどの不快刺激に頼るのではなく、
- 姿勢
- 運動
- 触覚
などを活用しながら、心的エネルギーを少しずつ蓄えることが重要です。
覚醒後のリハビリをスムーズに進めるためにも、基礎知識とリスク管理を持った介入が必要になると感じています。
