失語症への関わり方が変わる｜神経心理ピラミッドを活用したリハビリアプローチ
言葉が思うように話せなくなる
言葉の意味が理解できなくなる
といった症状がみられる失語症について考えてみたいと思います。
失語症では、バーバルなコミュニケーションが難しくなるため、意思疎通が十分にできないままリハビリを進めている場面も少なくないのではないでしょうか。
その結果、
「言葉を出す練習」
「聞いた言葉を理解する練習」
といった言語機能そのものへのアプローチに偏りやすいことがあります。
しかし、失語症を神経心理ピラミッドの視点から考えることで、言語以外にも多くの介入の糸口が見えてきます。
この記事では、失語症の基礎知識と神経心理ピラミッドを活用した失語症へのアプローチをまとめます。
失語症とは
失語症とは、脳血管障害などにより言語中枢が損傷されることで、一度獲得された言語機能が障害された状態を指します。
障害される機能には以下があります。
- 聞く（聴覚的理解）
- 話す（発話）
- 読む（読解）
- 書く（書字）
主に左半球の損傷によって生じることが多く、右半身の麻痺を伴うことも少なくありません。
症状の現れ方は損傷部位や範囲によって大きく異なり、
- 全く会話ができない状態
- 単語レベルで意思疎通できる状態
- 日常会話がある程度可能な状態
など様々です。
言語のメカニズム
言語機能には、複数の脳領域が関与しています。
聞く（理解）
耳から入った音は、左側頭葉のウェルニッケ野で意味づけされ、言語として認識されます。
話す（表出）
話したいという意思は、左前頭葉のブローカ野で運動へと変換され、発話として表出されます。
これらの領域は、弓状束という神経線維によって連絡し合っています。
内言語と外言語
言語は大きく次の2つに分けて考えることができます。
①内言語
頭の中で思考するための言語
（発声を伴わない）
②外言語
自分の考えを相手に伝えるための言語
（発声を伴う）
言語は、内言語 → 外言語という流れで表出されると考えられています。
構音障害が外言語の障害であるのに対し、
失語症は内言語の障害として捉えることもできます。
この視点は、介入を考える上で非常に重要になります。
言語の発達から考える理解と表出
言語の発達をみると、理解 → 表出の順で発達していきます。
言語理解の発達
| ３～ ４カ月 | 音の出る方を向く |
|---|---|
| ９～11カ月 | ダメがわかる |
| 12～18カ月 | 簡単な指示がわかる |
言語の表出の発達
| ３～４カ月 | 笑う |
|---|---|
| ７カ月 | 喃語 |
| １歳～１歳半 | 有意語 |
| ２歳～２歳半 | ２、３語文 |
| ３歳 | 自分の名前が言える |
このことから、
理解できても、表出できるようになるまでには時間がかかる
ということがわかります。
これは失語症のリハビリにおいても非常に重要な視点です。
失語症の主な症状
失語症では、以下のような症状がみられます。
喚語困難
言いたい言葉が出てこない状態です。
回りくどい表現（迂言）や
「あれ」「それ」といった代名詞が増えることがあります。
錯誤
言いたい言葉とは異なる言葉を話してしまう状態です。
- 音韻性錯語
- 意味性錯語
- 新造語
などがみられることがあります。
ジャーゴン
意味をなさない発話が続く状態です。
話してはいますが、相手には理解できない言葉になります。
言語理解障害
言葉は聞こえているが、意味が理解できない状態です。
- 単語は理解できる
- 短文なら理解できる
- 全く理解できない
など、状態は様々です。
また、ジェスチャーの理解も難しくなることがあります。
失読
文字は見えていても、意味が理解できない状態です。
失書
文字が思い出せず、書けなくなる状態です。
失語症の分類
代表的な分類として、以下の4つがあります。
① 全失語
話す・聞く・読む・書くなど、言語機能が広範に障害された状態です。
② ブローカ失語（運動性失語）
理解は比較的良好ですが、発話が困難になります。
③ ウェルニッケ失語（感覚性失語）
発話は流暢ですが、言語理解が困難になります。
④ 健忘失語（失名詞失語）
理解は比較的良好ですが、喚語困難が目立ちます。
併発することが多い症状
失語症では、以下の症状を伴うことも少なくありません。
① 失行
行為の手順や道具の使い方がわからなくなる状態です。
これは、行為も言語と同じように内言語を必要とするためと考えられています。
② 注意障害
- 集中できない
- 注意が持続しない
といった症状がみられます。
③ 失算
簡単な計算ができなくなる状態です。
神経心理ピラミッドから考える失語症
神経心理ピラミッドから考えると、言語機能は最上位の機能に位置します。
つまり、土台となる機能が不十分な状態では、言語訓練の効果は出にくいと考えられます。
重要なのは、以下の土台です。
- 覚醒
- 発動性
- 注意機能
- 情報処理能力
特に、発動性と注意機能の低下がある場合、
「言葉が出ない」という現象の背景に、
情報処理の問題が隠れていることがあります。
評価のポイント
量的評価
代表的な評価として以下があります。
- 標準失語症検査（SLTA）
- WAB失語症検査
- 言語障害スクリーニングテスト（STAD）
- レーヴン色彩マトリックス検査（非言語性評価）
質的評価（重要）
特に重要なのは日常行為の観察です。
例えば、
- ハサミを使えるか
- ペンを使えるか
- 更衣ができるか
- 整容ができるか
といった行為から、内言語の状態を推測することができます。
アプローチの考え方
苦手な言語へ直接介入することは、
- 強い疲労
- ストレス
- 意欲低下
を招くことがあります。
そのため、言語以外の手段から内言語を構築するという視点が重要になります。
失語症の改善は、次の3つを統合して考えます。
- 損傷された左半球の回復
- 左半球残存領域の再構築
- 右半球による代償機能の活性化
発語が難しい方へのアプローチ例
以下のような方法が有効なことがあります。
- 日常的な行為の再現
- 使い慣れた道具の使用
- 昔の写真を見る
- 季節を感じる景色を見る
例えば、昔の写真を提示した際に
- アルバムを開く
- 写真を指さす
といった反応がみられれば、
意味づけ（内言語の構築）が始まっている可能性があります。
臨床で意識したい最も重要なこと
失語症の方は、「伝えたいけど伝えられない」という強いストレスを抱えています。
そのため、信頼関係の構築が最も重要になります。
- 表情
- 視線
- 間の取り方
- 待つ姿勢
といった非言語的コミュニケーションが、
リハビリの効果を大きく左右することがあります。
症例：神経心理ピラミッドを活用した失語症へのアプローチ例
ここでは、神経心理ピラミッドの視点を用いて介入した失語症の一例をご紹介します。
※個人が特定されないよう一部内容を調整しています。
症例：70代男性・左中大脳動脈領域梗塞
主な症状：
- 右片麻痺
- ブローカ失語
- 注意障害
- 発動性低下
初期評価では、簡単な指示の理解は可能でしたが、自発的な発話はほとんどみられませんでした。
質問に対しても、
- 「うーん…」
- 首をかしげる
- 無言になる
といった反応が多く、言葉を引き出そうとすると疲労が強くみられました。
初期の問題点（神経心理ピラミッドからの整理）
この症例を神経心理ピラミッドの視点から整理すると、以下の問題が考えられました。
土台の問題
- 発動性低下
- 注意持続困難
- 疲労しやすい
表面に見える問題
- 発話困難（ブローカ失語）
つまり、
言語の問題だけではなく、言語を支える土台が不十分な状態と考えました。
そのため、
言語の直接訓練は最小限にし、土台機能の改善を優先しました。
介入の実際
Step①：発動性を高めるアプローチ
最初に行ったのは、「言葉を使わない活動」でした。
実施内容：
- タオルたたみ
- コップの整頓
- 身の回りの整理
- ベッド周囲の簡単な作業
ポイントは、成功しやすい活動を選ぶことです。
これにより、
- 自ら手を動かす機会が増えた
- 作業開始までの時間が短縮した
といった変化がみられました。
Step②：注意機能へのアプローチ
発動性が改善してきた段階で、注意機能への介入を行いました。
実施内容：
- 色分けされた物品の仕分け
- 同じ形を探す課題
- 写真の中から特定の物を見つける課題
この段階では、正確さよりも継続できることを重視しました。
結果として、
- 作業時間の延長
- 集中時間の増加
が確認できました。
Step③：内言語を意識したアプローチ
次の段階では、意味づけ（内言語）を促す活動を取り入れました。
実施内容：
- 昔の家族写真を見る
- 使用していた道具（湯のみ、新聞など）を扱う
- 日課だった動作の再現（新聞を広げるなど）
この時期から、
- 写真を指さす
- うなずく
- 表情の変化
といった反応が増えてきました。
これは、内言語の再構築が始まったサインと考えられます。
Step④：外言語への展開
土台機能が整ってきた段階で、徐々に言語表出を促しました。
実施内容：
- 写真を見ながら単語を引き出す
- Yes / Noで答えられる質問
- ジェスチャーとの併用
この頃から、
- 単語レベルの発話
- 短い返答
がみられるようになりました。
また、発話時の疲労が減少したことも大きな変化でした。
結果
介入開始から約2か月後、
- 単語レベルの発話が可能
- Yes / Noでの意思表示が安定
- 表情やジェスチャーが増加
といった変化がみられました。
日常生活場面でも、
- 必要な物を指さす
- 簡単な意思表示を行う
といった行動が増え、家族とのコミュニケーションも改善しました。
この症例から学べること
この症例では、
最初から言語訓練を中心に行っていた場合、
疲労やストレスが増加していた可能性が考えられます。
神経心理ピラミッドの視点から、
発動性 → 注意 → 内言語 → 外言語
という順序で介入を行ったことで、結果として言語機能の改善につながりました。
臨床へのヒント
失語症の方に対して、「言葉が出ないから言葉の練習」と考えがちですが、
実際には、言葉を支える土台の機能に目を向けることが重要です。
特に以下を意識することが有効です。
- 発動性があるか
- 注意が持続できているか
- 意味づけができているか
この順序で評価・介入することで、より効果的で負担の少ないリハビリにつながると考えられます。
まとめ
神経心理ピラミッドから失語症を考えると、
言語だけに注目するのではなく、その土台となる注意や情報処理を整えることが非常に重要になります。
もっとも苦手な言語機能だけにアプローチするよりも、
- 注意
- 発動性
- 情報処理
といった基盤機能を高める介入の方が、結果として言語機能の回復につながることがあります。
認知機能の回復段階を理解することで、対象者にとってやさしいリハビリが提供できるようになるのではないでしょうか。
