反応が乏しい症例にどう対応する？神経心理ピラミッドを活用したリハビリアプローチ
脳卒中後に自発的な発話や表情の変化がみられない
「意欲・発動性低下」の方へのリハビリの進め方について考えてみたいと思います。
対象者の反応が乏しく訴えも少ないため、
「強引にでもリハビリを進めた方がいいのではないか」
と感じてしまう場面もあるかもしれません。
しかし、状態を正しく把握することで
今よりも優しく、意味のある関わり方ができるようになるかもしれません。
意欲・発動性低下について
意欲・発動性低下とは、
- 何事にも意欲が持てない
- 自ら行動を起こさない
- 一日中ぼんやりして過ごしている
といった状態を指します。
意欲は、前頭葉（前頭前野）の重要な働きの一つであり、この部位の機能低下によって生じることが多いと考えられています。
また、周囲からは
「やる気がない」
「怠けている」
ように見えてしまうこともありますが、脳機能の低下によって生じている症状であることを理解することが重要です。
主な症状
- 無気力
- 無関心
- 無表情
- 自発的な発話がない
- 指示がなければ行動しない
一見すると落ち着いているように見えるため、問題が目立ちにくいことも特徴です。
生活上の問題
意欲・発動性低下は、生活の様々な場面に影響します。
例えば、
- 日中の臥床傾向
- 食事や更衣などの動作が進まない
- 尿意・便意など生活に必要な訴えがない
- 周囲への関心が乏しい
病棟や施設では、危険行動がないため問題視されにくいという特徴もあります。
しかし実際には、廃用症候群や生活機能低下のリスクが高い状態と言えます。
リハビリを進める上での問題点
臨床では、以下のような困難を感じることが多いです。
- 声掛けしても反応が乏しい
- ニーズが分かりにくい
- 表情の変化が少ない
- 感情が読み取りにくい
- 取り繕い反応がみられる
特に注意が必要なのが、強引な介入です。
反応が乏しい時期に強引な介入を続けていると、発動性が改善してきた際に
- リハビリ拒否
- ケア拒否
が生じる可能性があります。
このため、「今どの段階にいるのか」を知ることが非常に重要です。
意欲・発動性の評価
意欲・発動性低下の評価では、量的評価と質的評価の両方が重要になります。
量的評価
覚醒レベルの把握として、
- JCS（Japan Coma Scale）
- GCS（Glasgow Coma Scale）
などを用います。
ただし、意欲・発動性低下は
数値だけでは評価が難しい状態であるため、
日々の観察が非常に重要になります。
質的評価（臨床観察のポイント）
以下の項目を丁寧に観察します。
表情の変化
- 感情表出が極端に少ない
- ぼんやりした表情
- 視線が合いにくい
態度
- 自発的に動かない
- 指示がないと動作が始まらない
発話量
- 自発語がない
- 「はい」「いいえ」程度の応答
言葉の理解
- 指示理解が不十分
- 内容理解が曖昧
現状把握
- 状況理解が不十分
注意機能
- 刺激に対する反応が乏しい
- 注意が持続しない
判断力
- 2択でも判断が難しい
神経心理ピラミッドからの考察
これらの観察内容を神経心理ピラミッドに当てはめて考えることで、
現在の回復段階を把握することができます。
意欲・発動性低下の方では、
土台となる精神的・心的エネルギー
が不足している状態と考えられます。
このエネルギーが増えることで、
- 周囲への注意
- 関心
- 行動
が徐々に増えてくると考えられます。
脱抑制との共通点
表向きの症状は異なりますが、前頭葉機能という点では、
脱抑制と同様に前頭葉機能低下の状態と考えることができます。
身体機能に問題がない場合、単にモチベーションが低いように見えてしまうことがあります。
だからこそ、正しい評価が極めて重要になります。
アプローチの考え方
意欲・発動性低下の方へのアプローチでは、
長期記憶からの刺激
が有効であると考えられます。
特に、
- 手続き記憶
- エピソード記憶
- 意味記憶
への刺激は、認知過程を賦活しやすい特徴があります。
辺縁系への刺激を意識する
使用する物品や会話内容は、
- 食品
- お金
- 趣味
- 生育歴
- 馴染みのある物
など、辺縁系が働きやすい刺激を選択すると反応が出やすくなります。
反応が乏しい場合でも、本人の反応をじっと待つことが非常に重要です。
この過程を、「脳への快刺激によって精神的エネルギーが増える」というイメージで捉えると理解しやすいと思います。
具体的なアプローチ例
状態に応じた介入例を紹介します。
① 覚醒レベルが低い段階
この段階では、覚醒レベルへのアプローチが最優先になります。
具体例
- 物品を手に持たせて反応を待つ
（物品探索） - 車椅子での散歩
（環境探索） - 立位で景色を見る
（視覚刺激）
これらは、脳幹網様体の賦活につながる重要な刺激です。
② 意思疎通が幾分可能な段階
この段階は、注意・集中段階に近付いている状態と考えられます。
具体例
- 本人や馴染みのある場所の写真を見る
（回想） - 2つ以上の物品を提示し好き嫌いを判断
（物品選択） - くしやペンなど身近な物品を手渡す
（物品使用） - 散歩をしながら周囲へ注意を向ける
（状況把握） - 趣向に合った軽作業
（意欲向上）
ここでは、知覚 → 判断 → 行動という流れを作ることが重要になります。
介入時の重要な注意点
臨床では、以下の点に注意すると介入がより効果的になります。
「待つ」ことが最大の介入になる
意欲・発動性低下の方では、反応までの時間が非常に長いことがあります。
そのため、
- すぐに次の刺激を与えない
- 途中で代わりに行わない
といった「待つ姿勢」が重要になります。
小さな変化を見逃さない
例えば、
- 視線が動いた
- 指がわずかに動いた
- 表情が変わった
これらは、回復の重要なサインです。
小さな変化を評価し、チームで共有することが重要です。
過剰介助に注意する
反応が乏しいと、つい介助量が増えてしまいます。
しかし、やり過ぎることで発動の機会を奪ってしまう可能性があります。
意欲・発動性低下を呈した方へのアプローチ例
症例：70代男性
脳梗塞後、身体機能は比較的保たれていたが、
自発的な発話や行動がほとんどみられず、日中もぼんやりと過ごすことが多かった。
声掛けに対しても反応が乏しく、
「はい」「いいえ」の応答も不安定であった。
神経心理ピラミッドに当てはめて観察すると、
- 覚醒レベルは保たれているが注意が向きにくい
- 周囲への関心が乏しい
- 判断場面で反応が出ない
といった状態であり、精神的・心的エネルギーの不足が示唆された。
そこで、
- 本人の自宅周辺の写真提示
- 好きだった菓子の包装を手渡す
- 車椅子での散歩
など、長期記憶や辺縁系への刺激を中心に介入を行った。
当初は反応が乏しかったが、徐々に写真へ視線を向ける場面が増え、2択での物品選択が可能となった。
この経過から、覚醒レベルと注意機能の改善が意欲・発動性の向上につながったと考えられた。
まとめ
神経心理ピラミッドをもとに意欲・発動性低下を考えると、
「何かをさせる」ことよりも
「覚醒レベルへ働きかける」こと
の方が重要であることが見えてきます。
認知機能の回復段階を理解することで、
- 強引な介入を避け
- 優しい関わりができ
- 意欲の回復を促す
ことにつながると思います。
意欲・発動性低下は、一見静かで問題が少ないように見える状態ですが、
最も丁寧な関わりが必要な状態の一つとも言えるでしょう。
