今回は高次脳機能障害の中でも介入する機会が多い、注意障害について考えてみたいと思います。
周囲への注意や自身への注意、二重課題など注意の問題は多岐に渡りますが、苦手なことに直接注意を促すことが多いかもしれません。
注意障害の知識を深め状態を正しく把握することでやさしい介入につながればと思います。
注意障害について
注意障害とは
自分に必要な情報に注意が向かない、集中できない、処理できないといった日常生活に支障をきたす状態です。
注意機能は大きく全般性注意と方向性注意に分けられますが、今回は全般性注意について考えていきます。
全般性注意とは意識に必要不可欠な要素で、生活における危険回避で最も重要な役割を果たします。
全般性注意の障害は４つに分類されます。
注意障害の分類
①持続性注意障害
対象となるものに一定以上の注意を向け続けることができなくなります。
生活での問題
- 疲れやすくすぐに眠たくなる。（易疲労性）
- 話を最後まで聞くことができない。
- ぼーっとしていることが多い。
②選択性注意障害
多くの情報の中から自分に必要な情報だけを選択できなくなります。
生活での問題
- 注意散漫で落ち着きがない。
- 話をしている相手の方に気が向かない。
- 必要な物品を選ぶことができない。
③転導性(転換性)注意障害
ある対象へ向いている注意を他の対象へスムーズに切り換えることができなくなります。
生活での問題
- 移乗の際に車椅子のブレーキやフットプレートをあげることを忘れる。
- 作業をしているときに話しかけても気づかない。
- 時間になってもなかなか作業を辞めれない。
④分配性(選択性)注意障害
複数の対象に同時に注意を向けることができなくなります。
生活での問題
- 話しながら作業をすると話す方に夢中になる。
- 電話をしながらメモがとれない。
- 運んだ荷物の数が覚えられない。
注意機能のメカニズム
注意障害は右半球、広範囲の脳損傷で起こると言われていますが、ここでは注意を支える３つの要素と脳部位について記載します。
①喚起
- 脳幹網様体賦活系（中脳橋被蓋、視床下部外側野、前脳基底部）：刺激を検知すると脳全体にアドレナリンを放出する。
②定位
- 中脳上丘：新しい刺激に注意を向ける。
- 頭頂葉：現在の刺激から注意をそらす。
③焦点
- 視床下部（外側視床枕）：刺激に焦点を合わせ、前頭葉に情報を送る。
- 前頭葉：注意を向けて持続する。
注意障害への介入について
量的評価
臨床で使用しやすいと思われる評価のみを記載します。
①Trail Making Test（TMT）－A、B
注意の持続と選択、視覚探索・視覚運動協調性などを調べる検査です。
方法
テストAは①～㉖の数字を順番に結びタイムを計ります。
テストBでは①～⑬の数字と「あ」～「し」のひらがなを交互に結びタイムを計ります。
カットオフポイント
| 40代 | 50代 | 60代 | |
| テストA | 115.2 | 145.0 | 223.5 |
| テストB | 169.9 | 201.6 | 300.9 |
②かなひろいテストA、B
注意の持続、選択を調べる検査です。
本来は早期認知症をスクリーニングするために開発された検査で、前頭葉機能の評価としても使用することがあります。
方法
制限時間2分で文章の中から「あ、い、う、え、お」を選びます。
Bのテストでは文章の内容の理解も評価します。
カットオフポイント
| 51～60歳 | 61～70歳 | 71歳～ | |
| テストA | 33.4 | 26.０ | 21.6 |
| テストB | 27.8 | 20.4 | 18.6 |
③前頭葉機能検査（FAB）
注意機能の評価ではありませんが、前頭葉機能（遂行機能）を多面的に評価できるスクリーニング検査です。
概念化課題、知的柔軟性課題、行動プログラム（運動系列）課題、行動プログラム（葛藤指示）課題、行動プログラム（Go/No-Go課題、把握行動の6つの下位項目で構成されています。
18点満点で点数が低いほど前頭葉機能が低下していることになります。
道具を必要とせず短時間で実施できるので、使い勝手のよい評価です。
質的評価
神経心理ピラミッドから考えると注意機能は基礎レベルにあたり、高次脳機能を支える土台になります。
注意機能の下には覚醒レベルと自発性があるので、この２つを観察で評価します。
- 覚醒レベル（JCS、GCSを指標）
- 声掛けへの反応：発話量、表情の変化
- 物品への反応：探索、使用、興味関心
- 外界への反応：環境への適応、興味関心
アプローチについて
神経心理ピラミッドより自発的な活動が増えることで注意が拡大し、それが徐々にまとまって次の階層である情報処理に向かうという仮説を立てます。
アプローチは自発的な反応が出るような課題を提示することで認知機能を賦活します。
課題の遂行がセラピスト主導になると自発性が高まらないので、対象者の反応をじっくり待つことが重要になります。
自発的な反応が出ない場合は課題の難易度が状態に合っていないと考えます。
まとめ
神経心理ピラミッドから注意障害を考えると、何かに注意を向けようとさせるのではなく、表出が増えるように関わることで、対象者自ら周囲に関心を持てるようになることが重要に思えます。
認知機能の回復段階を知ることで、対象者にやさしい介入ができるように思います。
小林雄一著書「看護師失格？」では、神経心理ピラミッドを基に認知機能が低下した方への介入が書かれています。
