あなたのSOAP、チームに伝わっていますか？｜PDCAで考えるリハビリカルテの書き方
「時間がなく、毎日同じような内容を書いてしまう。」
「書くことが多くて、うまくまとまらない。」
毎日のリハビリカルテを、ただの記録作業にしていませんか？
カルテは法律上の義務でもありますが、本来の目的は患者様の状態把握・検証・チームでの情報共有にあります。
カルテの意味とポイントを押さえ、他職種から見ても分かりやすい内容になれば、
チーム医療の質は大きく向上します。
この記事では、SOAP形式によるカルテ記載方法と、PDCAサイクルを意識した書き方についてお伝えします。
SOAPとは
SOAPとは、
問題指向型システム（POS：Problem Oriented System）
で用いられるカルテ形式の一つです。
問題指向型システム（POS）とは、
患者様の問題を明確にし、その問題解決を論理的に進めていくためのシステムです。
重要なのは、POSの目的は「記録」ではなく「問題解決」であるという点です。
患者様とご家族の問題解決を中心に、質の高い医療・ケアをチームで行うための仕組みです。
SOAP記載の基本原則
SOAP記載では、次の3つが重要になります。
正確性（Accuracy）
- 事実や根拠に基づいて記載する
- 推測だけで書かない
例
× 肩が良くなっている様子
○ 肩関節屈曲ROM 30°→45°に改善
簡潔性（Brevity）
- 短く、簡潔に記載する
- 長い文章は避ける
特に、接続詞（しかし・そして・そのため）を減らすと読みやすくなります。
明確性（Clarity）
- 誰が読んでも理解できる表現にする。
他職種が読むことを前提に、専門用語の使いすぎに注意することが重要です。
各項目の基本内容
S（Subject）：主観的情報
患者様や家族の言葉を中心に記載します。
主な内容
- 主訴・愁訴
- 本人の目標
- 症状の変化
- 生活上の困りごと
- 治療への反応
O（Object）：客観的情報
評価結果や実施内容など、事実として確認できる内容を記載します。
主な内容
- 評価結果（ROM・筋力など）
- 実施した治療
- 観察された動作
- 姿勢や代償動作
※考察はAで書きます。
A（Assessment）：評価・考察
SとOをもとに、問題の整理と目標設定を行います。
主な内容
- 問題点（優先順位）
- 原因の考察
- 短期・長期目標
P（Plan）：計画
Aに基づいて、次の行動を明確にする部分です。
主な内容
- 治療計画
- 方法の追加・変更
- 指導内容
PDCAサイクルを意識したSOAP記載
患者様のQOL向上には、チームで同じ目標を共有することが不可欠です。
私は、PDCAサイクルを意識してカルテを記載することで、目標達成に向かいやすくなると考えています。
S：目標に対する訴えを確認（Check）
- 目標や問題に対する訴えを聴取
- 前回との変化を確認
例
「夜間痛が減りました」
O：実施内容と結果（Do）
- 量的評価（ROMなど）
- 質的評価（代償動作など）
- 実施内容
例
ROM屈曲45°
肩甲骨挙上は軽減
座位姿勢調整実施
A：分析と方向修正（Check・Act）
- 問題点を整理
- 5W1Hで目標設定
- 必要なら方向転換
※セラピストが具体的に目標設定すると、チームが機能しやすくなります。
P：次の計画（Plan）
- 治療方法の調整
- 新しいアプローチの追加
同じ内容を繰り返している場合
→ 目標設定が不適切な可能性があります。
SOAP記載例
※臨床で使いやすいよう、短く・要点のみにしています。
初回介入時（テーマ：肩の痛みと睡眠）
S
50代女性、上腕二頭筋腱炎（発症1ヶ月）。
主訴：肩の痛みなく家事をしたい。
愁訴：夜間痛あり。
実施後：肩が少し楽。
O
夜間痛＋
肩屈曲ROM30°（P＋）
肩甲骨挙上あり
不良姿勢あり
実施：
ROMex（肩甲骨・肩屈曲）
姿勢調整（臥位・座位）
就寝時ポジショニング指導
A
問題：上腕二頭筋の持続的緊張
短期目標：
1週間で夜間痛軽減
長期目標：
肩関節安定化し家事可能
P
姿勢調整・ROMex継続
就寝姿勢指導継続
2回目介入（テーマ：肩の痛みと更衣動作）
S
夜間痛ほぼ消失
更衣時痛あり
O
夜間痛−
肩屈曲ROM45°（P＋）
肩甲骨挙上改善
挙上保持は努力的
実施：
ROMex（肩外転追加)
座位姿勢調整
A
問題：挙上保持の不安定
短期目標：
5分挙上保持可能
P
ROMex継続
結帯動作練習追加
SOAPを書く前に考えておくとよいこと
カルテには直接書きませんが、次の2つを考えておくと、AとPが非常に書きやすくなります。
問題の順序立て
例：
① 夜間痛と睡眠
② 運動時痛とADL
③ IADLへの影響
④ 再発予防
予定外への備え
例：
夜間痛消失 → ROM評価へ
夜間痛残存 → 姿勢再評価
この準備があると、目標変更がスムーズになります。
よくあるSOAPの失敗
■ Oが長すぎる
→ 重要な内容だけに絞る
■ Aが曖昧
→ 問題を一つに絞る
■ Pが変わらない
→ 評価不足の可能性あり
まとめ
カルテは単なる記録ではなく、チームを動かすためのツールです。
他職種が理解しやすいカルテは、チームの方向性を一致させ、患者様のQOL向上につながります。
丁寧な記録は、他職種からの信頼にも直結します。
忙しい日々の中でも、
「問題 → 分析 → 計画」
を意識することで、カルテは大きく変わります。
そしてその積み重ねが、チーム医療の質を高める力になると考えています。
私は実際にこの転職サイトを利用し、週3回のアルバイトをしながら、少しずつ自分の事業を進めてきました。
「いきなり独立は不安…」という方も、働き方を調整しながら準備を進める方法があります。
