脱抑制で困る症例にどう対応する？神経心理ピラミッドを活用したリハビリアプローチ
- 話が止まらない
- 注意散漫
- 落ち着きがない
といった脱抑制（disinhibition）の方へのリハビリの進め方について考えてみたいと思います。
病棟や施設では問題となる行動が多く、対応に困る状態になることも少なくありません。
しかし、状態を正しく把握し、回復段階として捉えることができれば、介入の幅は大きく広がります。
本記事では、神経心理ピラミッドの考え方を用いて、脱抑制への理解とリハビリの進め方についてまとめていきます。
脱抑制とは
脱抑制とは、
- 礼節を保つ
- 社会的に逸脱しないようにする
- 感情や行動を調整する
といった正常なコントロールが低下した状態を指します。
行動や感情のコントロールは、主に前頭葉が担っています。
そのため脱抑制は、前頭葉機能が低下している状態として理解することが重要です。
主な症状
脱抑制では以下のような症状がみられます。
- 落ち着きなく動き回る（多動）
- 話が止まらない（多弁）
- 同じ行動を繰り返す（常同行動）
- 感情がコントロールできない
（易刺激性・感情失禁）
生活上の問題
脱抑制は、日常生活の安全にも大きく影響します。
例えば、
- ルート類の自己抜去
- 食べもの以外を口に入れる（異食）
- ベッド・車椅子からの転落
- 能力に合わない行為による転倒
- 徘徊による離院
- 暴言・暴力
- 性的逸脱行為
などがみられることがあります。
病棟では、
- センサーマット
- ミトン
- 抑制帯
- 4点柵
などで行動を抑制せざるを得ない場合も多いかと思います。
しかし、単に抑えるだけでは根本的な改善にはつながらないことが多いのが現実です。
リハビリを進める上での問題
脱抑制の方では、以下の問題がみられることがあります。
- 状態や状況の把握が不十分（失見当識）
- リハビリ内容が理解できない
- リハビリ内容を覚えられない（記憶障害）
- 注意が向かない、持続しない
- リハビリ拒否
- 取り繕い反応
これらの問題は、前頭葉機能の低下だけでなく、覚醒や注意機能の問題とも密接に関係しています。
脱抑制の評価― 神経心理ピラミッドに当てはめて考える ―
脱抑制を理解するうえで重要なのが、
「量的評価」と「質的評価」の両面から観察することです。
量的評価（覚醒レベル）
代表的な評価としては、
- JCS（Japan Coma Scale）
- GCS（Glasgow Coma Scale）
があります。
脱抑制は、
- 開眼し始めた時期
- 動けるようになってきた時期
など、比較的広い回復段階で出現することが特徴です。
質的評価（行動・認知の観察）
以下のような項目を観察します。
- 表情：過剰な感情表出、ぼんやりした表情
- 態度：落ち着きがない
- 発話量：多い
- 発話内容：支離滅裂、反復
- 言葉の理解：不十分
- 現状把握：不十分
- 注意機能：選択・持続ともに不十分
- 判断力：2択でも困難
これらの観察内容を神経心理ピラミッドに当てはめて整理することが重要です。
神経心理ピラミッドからの解釈
神経心理ピラミッドの視点で考えると、問題行動が増えたのではなく、覚醒レベルが上がり回復過程にあると解釈できる場合があります。
例えば、
- 以前は動かなかった
- 表情が乏しかった
という方が、
- 動き回る
- 話が増える
ようになった場合、それは回復の過程としての脱抑制である可能性があります。
また、症状は異なりますが、前頭葉機能の低下という意味では、
- 発動性低下
- 脱抑制
は同じ基盤を持っているとも考えられます。
さらに、明らかな問題行動が減ってくると、取り繕い反応によって、本来の認知障害が「性格の問題」として評価されてしまうケースも少なくありません。
アプローチの考え方― 長期記憶を活用する ―
脱抑制への介入では、
- 手続き記憶
- エピソード記憶
- 意味記憶
といった長期記憶からのアプローチが有効な場合が多いと考えています。
これは、認知過程を自然に賦活しやすいためです。
刺激の選び方のポイント
使用する物品や会話内容は、
- 食品
- お金
- 趣味
- 生活で馴染みのある物
など、辺縁系が働きやすい刺激が有効です。
また、
- 生育歴
- 職歴
- 趣向品
などの情報は非常に重要です。
介入時の大切な視点
脱抑制の方では、刺激に対して反射的に反応できること自体をポジティブに捉えることが重要です。
例えば、
- 物品を探索する
- 環境に目を向ける
- 昔の出来事を思い出す
といった行動は、気づきのきっかけになります。
また、物品は正しく使用することより、
本人の意思で使用することが重要です。
多少誤った使い方でも、危険がなければ注意が持続する間は見守ることが大切です。
具体的アプローチ例
① 覚醒レベルが低い方
- 物品を手渡す（物品の探索）
- 車椅子での散歩（環境探索）
- 音や光などの感覚刺激
- 手続き的な動作の誘導
② 意思疎通が幾分可能な方
- 会話（回想法）
- 2つ以上の物品を提示（選択）
- くし・ペンなど身近な物品の使用
- 散歩しながら環境への注意を促す
- 趣向に合った粗大作業（発散活動）
知覚に働きかけ、本人の判断で言語や運動が生じることで、認知過程が活性化されていきます。
認知過程について詳しく知りたい方は、こちらの記事を参考にしてみてください。
環境調整とチーム連携の重要性
脱抑制への対応では、リハビリだけでなく環境調整も非常に重要です。
例えば、
- 刺激を減らす（物品を整理）
- 危険物を遠ざける
- 行動範囲を調整する
- 見守り体制を整える
といった対応が必要です。
また、
- 看護師
- 介護職
- 家族
との情報共有は不可欠です。
「困る行動」ではなく「回復過程の行動」
として共有することで、チーム全体の対応が大きく変わります。
脱抑制による問題行動が目立つ症例へのアプローチ
ここでは、病棟や施設でよく遭遇する症例を想定し、神経心理ピラミッドを活用した考え方とアプローチ例を紹介します。
症例：70代男性 脳卒中後
発症後しばらくして開眼し、離床が進むにつれて次のような行動がみられるようになりました。
主な問題行動
- ナースコールを何度も押す
- 話し続けて止まらない
- ベッドから何度も起き上がろうとする
- 点滴ルートを触る
- リハビリ中に席を立とうとする
- 注意してもすぐ同じことを繰り返す
病棟では、
- センサーマット
- ミトン
などで対応しているが、「落ち着きがなくて困る方」として扱われていました。
この行動をどう捉えるか？
一見すると、「問題行動が増えている」ように見えます。
しかし神経心理ピラミッドから考えると、覚醒レベルが上がり、外界への反応が増えている状態とも解釈できます。
つまり、悪化ではなく回復過程の可能性があります。
神経心理ピラミッドへの当てはめ、この方の状態を整理すると次のようになります。
①覚醒・注意レベル
- 開眼している
- 周囲への反応あり
- 注意は散漫
- 持続困難
→注意機能は不十分
②認知・理解
- 指示理解が不十分
- 状況把握ができない
- 自分の行動の意味が理解できない
→ 見当識・判断力が不十分
③行動・前頭葉機能
- 抑制が効かない
- 同じ行動を繰り返す
- 感情のコントロールが困難
→ 前頭葉機能の抑制低下
ここから考えられること
この方の問題は、「行動」ではなく「注意・覚醒レベル」にあると考えられます。
つまり、抑えることより覚醒と注意の質を高めることが重要になります。
アプローチの考え方
このような方では、長期記憶を活用した刺激が有効なことが多くあります。
理由は、
- 新しい情報は理解しにくい
- しかし馴染みのある刺激には反応しやすい
ためです。
具体的アプローチ例
① 落ち着きなく動き回る場合
（病棟でよくある問題）
- ベッドから起きようとする
- 点滴に手を伸ばす
アプローチ
- 手に持てる物品を渡す
（タオル・新聞・ボールなど） - 車椅子で病棟内を散歩
（環境探索） - 触れる・見る対象を作る
「触ってはいけない物」ではなく「触ってよい物」を提供することが重要です。
② 話が止まらない場合（多弁）
アプローチ：回想を促す質問を行う
例：
- 「昔のお仕事は何をされていましたか？」
- 「好きな食べ物は何ですか？」
また、
- 写真
- 新聞
- カレンダー
などを使うことで、話の方向性を整理しやすくなります。
③ 同じ行動を繰り返す場合（常同行動）
アプローチ：行動を止めるのではなく意味のある行動へ置き換える
例：
点滴を触る
↓
タオルたたみ
↓
新聞めくり
など、手を使う行動へ誘導します。
④ リハビリに集中できない場合
アプローチ：粗大で単純な作業を選択
例：
- ボール運び
- 洗濯物たたみ
- 机拭き
重要なのは、成功体験が得られる課題を選択することです。
介入でよくある失敗
脱抑制の方でよくあるのが、行動だけを止めようとする対応です。
例えば：
- 「触らないでください」
- 「座っていてください」
- 「動かないでください」
これらは、代替行動がない状態を作ってしまいます。
結果として、さらに問題行動が増えることがあります。
神経心理ピラミッド活用のポイント
脱抑制の方では、次の視点がとても重要です。
- 行動だけを見ない
- 覚醒レベルを見る
- 注意機能を見る
- 回復段階として捉える
この視点があるだけで、対応は大きく変わります。
まとめ
神経心理ピラミッドから脱抑制を考えると、
行動を抑えることより、覚醒レベルへアプローチすることの重要性が見えてきます。
脱抑制は、問題行動ではなく、回復の一過程として理解できる場合があります。
認知機能の回復段階を知ることで、
- 過度な抑制を減らす
- 本人の反応を活かす
- やさしい介入を行う
ことにつながります。
対象者の行動の意味を理解し、その人らしい回復を支援できる関わりができればと思います。
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「いきなり独立は不安…」という方も、働き方を調整しながら準備を進める方法があります。
